Programas de ajuste de acumuladores y asistencia de copago del fabricante

Estimado cliente,

Utilizo un programa de asistencia de copagos del fabricante para ayudarme a cubrir los costos de bolsillo asociados con mi producto de factor de coagulación. ¡Mi aseguradora acaba de notificarme que ya no aplicará esa asistencia a mi deducible y a mis gastos máximos de bolsillo! ¿Pueden hacer eso?

firmado,

Angustiado por los deducibles

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Estimados deducibles,

Se ha topado con una nueva estrategia que algunos planes de salud y administradores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) están implementando, denominada “programas de ajuste de acumuladores”. Lamentablemente, los acumuladores pueden crear problemas apremiantes de acceso a la atención para personas con trastornos hemorrágicos y otras enfermedades crónicas costosas.

Los acumuladores son programas desarrollados por PBM que limitan el valor de la asistencia de copago del fabricante a los pacientes, al tiempo que maximizan la cantidad de dinero que el propio plan de salud puede cobrar del fabricante. Cuando existe un acumulador, un PBM acepta asistencia de copago para los costos de bolsillo del paciente asociados con un medicamento recetado.pero luego no acredita ese monto al deducible general del paciente. El PBM retira el valor total de la ayuda para el copago; Una vez que se agota toda la asistencia, el paciente debe pagar los siguientes copagos. Como resultado, los pacientes con trastornos crónicos y costosos todavía tienen que pagar personalmente deducibles, copagos y otros gastos de bolsillo hasta su máximo de bolsillo anual, incluso cuando el plan de salud retira el monto total. de la tarjeta de copago.

Los acumuladores han aparecido con mayor frecuencia en planes de empleadores autofinanciados que tienen deducibles altos, lo que deja a los afiliados con grandes desembolsos de bolsillo, pero ahora los acumuladores también están comenzando a aparecer en los planes de salud vendidos en el mercado individual. El Instituto de Beneficios Integrados (IBI), una organización sin fines de lucro que evalúa los beneficios de salud para los empleadores ha advertido a los empleadores contra la implementación de estos planes. El IBI señala que las investigaciones muestran que cuando los afiliados a un plan de salud enfrentan un mayor costo compartido de sus medicamentos, dejan de cumplir con el plan de tratamiento prescrito. Este incumplimiento puede provocar peores resultados de salud y una mayor demanda de servicios de salud, incluidas las visitas a urgencias y la hospitalización. Lamentablemente, algunas PBM y algunos empleadores están optando por ignorar este consejo. Los acumuladores dejan a las personas que viven con costosas enfermedades crónicas, como trastornos hemorrágicos, en una difícil situación financiera.

Los planes de salud con acumuladores suelen tratar la asistencia de copagos de organizaciones caritativas a diferencia de las tarjetas de copago del fabricante, acreditando la asistencia caritativa a los deducibles del paciente. También es posible que desee considerar educar a su empleador sobre cómo el acumulador perjudica su capacidad para recibir atención y mantenerse saludable (si tiene un plan en el lugar de trabajo). Finalmente, puede ver si su proveedor de farmacia especializada puede sugerirle alguna fuente de asistencia.

La Hemophilia Federation of America está trabajando en coalición con otros grupos de defensa de pacientes para educar a los planes de salud y a los PBM sobre los peligros que plantean los acumuladores. Apoyamos proyectos de ley estatales que exigen que los planes de salud acrediten la asistencia de copago para los deducibles de los pacientes y los desembolsos máximos, y hemos enviado comentarios a los reguladores federales que describen el papel y la importancia de la asistencia de copago. ¡Sobre todo, necesitamos saber de usted! Si se entera de que su tarjeta de copago ya no se aplicará a su deducible, comparta su historia con nosotros. La recopilación de datos sobre el impacto de los acumuladores nos permite defender el cambio cuando pedimos a los legisladores que tomen medidas para proteger a los consumidores.

Atentamente,

Addy