Querida Addy: Terapia escalonada 2

Estimado cliente,
¡Mi compañía de seguros está tratando de obligarme a realizar una terapia escalonada para tener acceso al producto de tratamiento que necesito! ¿Practican la medicina sin licencia y es ilegal?
Atentamente,
Sentirse presionado

Estimado presionado,
No hay una respuesta legal clara a su pregunta: ¿una aseguradora “practica la medicina sin licencia” cuando le exige que pruebe (y “falle”) un medicamento recetado antes de cubrir el tratamiento que su médico considera más apropiado para usted? .
Esto es lo que sabemos:

• En primer lugar, todas las compañías de seguros emplean directores médicos. Los directores médicos de las compañías de seguros son médicos autorizados con autoridad para opinar sobre asuntos como el desarrollo de protocolos médicos, cursos de tratamiento cubiertos, credenciales de red, etc.

• En segundo lugar, las compañías de seguros también tienen Comités de farmacia y terapéutica (P&T) que evalúan y diseñan sus formularios (listas de medicamentos preferidos y no preferidos). Los comités de P&T están formados por farmacéuticos y médicos. También en este caso, los profesionales médicos autorizados actúan como tomadores de decisiones al desarrollar los formularios de los planes de salud. Lo más importante es que, aunque en el desarrollo de los formularios de las compañías de seguros y los protocolos de terapia escalonada participan profesionales médicos autorizados, La HFA ha argumentado consistentemente que el PROPIO médico del consumidor es el profesional médico adecuado para tomar decisiones de prescripción.. La prescripción de factor de coagulación es una tarea compleja que debe dejarse en manos de los especialistas en hemofilia, en estrecha consulta con sus pacientes. En la atención de los trastornos de la coagulación, una relación sólida entre médico y paciente es esencial y debe preservarse. Tiene que prevalecer el criterio del propio médico del paciente: esa decisión individualizada no debe anularse en favor de alguna fórmula única adoptada por una compañía de seguros.

Para obtener más información, lea la publicación de HFA. Resumen temático de la terapia escalonada. Además, si tiene algún problema para acceder a sus medicamentos debido a su aseguradora, considere enviar su historia al Proyecto CALLS de HFA. Utilizando datos del Proyecto CALLS, la HFA aboga por que la legislación estatal y federal ponga barreras en torno al uso de protocolos de terapia escalonada por parte de las compañías de seguros y otras prácticas que interfieren con el acceso. Juntos, podemos defender que nuestros propios médicos (y NO nuestras compañías de seguros) deberían tener la última palabra a la hora de determinar nuestro tratamiento.
Atentamente,
Addy
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HFA recibe con frecuencia preguntas de la comunidad de trastornos hemorrágicos relacionadas con temas de promoción. Las preguntas a menudo impactan a toda la comunidad. En un esfuerzo por llegar a la mayor audiencia posible con nuestras respuestas a estas preguntas ampliamente aplicables, HFA desarrolló "Dear Addy". Las preguntas enviadas a esta columna se editan para proteger la privacidad y deben considerarse solo educativas, no como orientación individual.