Descripción general de las denegaciones y apelaciones de seguros

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Impugnar una denegación de cobertura por parte de un plan de seguro médico es un derecho legal garantizado a todas las personas aseguradas por la Ley de Atención Médica Asequible. Todo plan de salud —incluyendo pólizas privadas, planes de salud patrocinados por empleadores, Medicare, planes de medicamentos de Medicare y Medicaid— debe establecer un proceso de reconsideración de cualquier decisión adversa sobre la cobertura del plan. Tanto los planes grupales como los individuales deben implementar un proceso interno eficaz de revisión y apelación que cumpla con las normas federales.

1. Si su plan de salud se niega a aprobar o pagar un reclamo médico, usted tiene derecho a recibir una carta de rechazo por escrito que explique el motivo específico de su decisión e información sobre su derecho a presentar una apelación, incluidas las fechas límite clave.
2. Lea atentamente la carta de denegación para determinar los motivos que alega el plan de salud para denegar la cobertura de un producto o servicio. Estos pueden incluir:
   1. el producto o servicio no está cubierto por su póliza;
   2. el producto o servicio no es médicamente necesario;
   3. el producto o servicio se considera experimental o de investigación;
   4. el proveedor o centro está fuera de la red;
   5. No pudo obtener autorización previa para el producto o servicio.
3. Revise los documentos de su plan para determinar si los motivos de rechazo del plan coinciden con los términos de su cobertura.
4. Apelaciones de primer nivelRevise los documentos de su plan. ¿Su servicio cumple con las directrices del plan? ¿Cuáles son los plazos para presentar una apelación? Si su caso es urgente, puede solicitar un trámite acelerado y posiblemente una revisión externa al mismo tiempo que su apelación interna.
5. Solicite el apoyo de su proveedor de atención médica y redacte su carta de apelación. Reúna la documentación de respaldo para demostrar que el producto o servicio está cubierto por su póliza y es médicamente necesario. Esta documentación puede incluir:
   1. Carta de necesidad médica; sus registros de tratamiento;
   2. Artículos de revistas, guías de tratamiento, etc., que respalden el uso del producto o servicio en cuestión;
   3. Copias de autorizaciones previas, segundas opiniones, etc.
6. Asegúrese de incluir su número de plan, número de miembro y número de reclamación en su carta. Envíe la carta de apelación y la documentación de respaldo. Conserve una copia y haga un seguimiento de su envío, verificando que el plan de salud haya recibido su apelación.
7. Conserve notas detalladas y fechadas de cualquier comunicación telefónica que tenga con su plan de salud en relación con su reclamación o apelación. Abra con prontitud toda la correspondencia de su plan de salud.
8. Si se rechaza su apelación, verifique nuevamente los plazos para pasar al siguiente nivel de apelación.
9. Solicite una evaluación “de igual a igual” de su caso (una conversación telefónica entre su médico y el personal médico empleado por el plan de salud).
10. Apelaciones de segundo nivel: Si su apelación de primer nivel no tiene éxito, usted y su proveedor pueden solicitar una revisión por parte de un director médico de su plan de salud y/o una revisión por parte de un revisor externo independiente.

Excepciones al formulario

Muchos planes de salud cubren algunos, pero no todos, los medicamentos disponibles para una condición de salud específica. La lista de medicamentos cubiertos por un plan de salud se denomina formulario. Es importante que las personas con trastornos hemorrágicos verifiquen que sus tratamientos estén cubiertos antes de inscribirse o renovar su cobertura durante el período de inscripción abierta del seguro médico cada año. Sin embargo, a veces, a pesar de una planificación cuidadosa, las personas necesitan acceder a medicamentos fuera del formulario. Quizás sus necesidades de salud cambian, lo que requiere un cambio de tratamiento, o quizás el plan de salud ha decidido retirar su medicamento del formulario a mitad de año (una práctica perjudicial, pero a menudo legal, conocida como "cambio no médico").

• Si necesita un medicamento que no está en la lista de su plan, puede solicitar formalmente a su aseguradora que lo cubra presentando una “excepción de formulario”.”
• También puede presentar una solicitud de excepciones si su plan de salud mueve su medicamento a un nivel diferente de costo compartido, lo que aumenta sus costos de bolsillo para ese medicamento; dice que su receta excede los límites de cantidad o dosis; requiere que "falle primero" con un medicamento que su médico cree que es médicamente inapropiado para usted.

La mayoría de los planes exigen que los proveedores de atención médica presenten las excepciones al formulario en nombre de sus pacientes. Su médico deberá enviar la documentación a su plan de salud que establezca la "necesidad médica": es decir, que explique por qué necesita acceder a un producto no incluido en el formulario. Su médico podría presentar esta documentación electrónicamente.

Factores a considerar:

• Los planes generalmente deben responder a las solicitudes de excepciones dentro de períodos definidos: a menudo, 72 horas para solicitudes no urgentes o 24 horas para solicitudes urgentes.
• Si su plan de salud deniega su excepción al formulario, es posible que tenga derecho a apelar y solicitar una reconsideración. Llame a su plan de salud para informarse sobre la denegación y averigüe si tiene derecho a apelar y, de ser así, cuál es su...
  El plazo de entrega es el siguiente. Tome y guarde notas de todas las comunicaciones con su plan de salud.
• Los medicamentos recién aprobados no suelen añadirse a los formularios de planes inmediatamente después de su aprobación por la FDA. Si su médico considera que un medicamento nuevo es el mejor tratamiento para usted, podría ser necesario solicitar una excepción al formulario para acceder a él.