Terapia escalonada y cambios en el formulario de mitad de año

Proteja a los pacientes con límites de sentido común en los protocolos de terapia escalonada de la aseguradora

Los requisitos de “fallar primero” son inapropiados en la atención de los trastornos hemorrágicos y pueden dañar la salud del paciente. Los legisladores deben establecer plazos y procesos claros para obtener excepciones a los protocolos de terapia escalonada.

Fondo

Los terceros pagadores (aseguradores privados, entidades autoaseguradas y programas de salud gubernamentales) buscan cada vez más limitar el acceso de los pacientes a medicamentos de alto costo. La terapia escalonada es una de esas restricciones: el plan de salud de un paciente requiere que pruebe (y falle) uno o más medicamentos específicos antes de que el pagador cubra el producto que el médico del paciente considere más apropiado.

Los pagadores dicen que la terapia escalonada les permite garantizar una atención clínicamente adecuada mientras administran los costos. Los defensores de los pacientes y muchos grupos de proveedores responden que la terapia escalonada puede perjudicar a los pacientes al retrasar o bloquear el acceso a la atención. Se necesitan barandillas de sentido común para proteger a los pacientes contra estos daños potenciales.

Impacto

• El factor de coagulación y los productos más nuevos que no son de factor varían en muchos aspectos importantes (cómo funcionan, cuánto duran, cómo se administran, etc.); como tales, no son intercambiables ni equivalentes terapéuticamente.
• Las posibles consecuencias de un “fracaso” o retraso en el tratamiento son extremadamente graves para cualquier persona con un trastorno hemorrágico.
  • No existe una definición clínica clara de lo que constituye un "fracaso" en el contexto del tratamiento de los trastornos hemorrágicos, pero
  • El sangrado repetido, o cualquier sangrado importante único, puede causar lesiones irreversibles.
• "Fracasar" en el tratamiento incorrecto no solo dañará la salud del paciente: también impondrá costos adicionales a los pacientes, los pagadores y el sistema de salud en su conjunto.

Posición

Los protocolos de terapia escalonada de las aseguradoras deben estar sujetos a restricciones razonables para proteger la salud del paciente.

• Cualquier protocolo de terapia escalonada debe basarse en evidencia clínica.
• Se debe exigir a los pagadores que proporcionen un proceso de excepción sencillo y limitado en el tiempo.
• Los pacientes no deben someterse a ensayos repetidos con una terapia que no les funcione.

Esfuerzos de defensa de HFA para asegurar la protección de los pacientes

HFA participa con otros grupos de consumidores en la coalición SAIM, que busca límites de sentido común en la terapia escalonada a nivel estatal. Más de 30 estados ahora requieren algún tipo de protección contra la terapia escalonada, que a menudo incluye un lenguaje modelo respaldado por SAIM que requiere que las aseguradoras respondan a las solicitudes de excepciones dentro de las 72 horas (o 24 horas para casos urgentes). HFA también participa en Safe Step Coalition, que aboga por medidas de seguridad similares a nivel federal.

HFA continuará trabajando con las organizaciones miembros que participan en la defensa a nivel estatal en torno a la terapia escalonada y las barreras de acceso relacionadas (como requisitos de autorización previa engorrosos, cambios no médicos, ajustadores de acumuladores de copago).

¿Qué puedes hacer?

• Reportar problemas al Proyecto LLAMADAS. Ayude a HFA a contar la historia de por qué las protecciones de la terapia escalonada y otros aspectos del diseño justo de un plan de salud son importantes para las personas con trastornos hemorrágicos.
• Establezca relaciones con aliados potenciales en su estado (otros grupos de pacientes, Consejo Asesor de Enfermedades Raras, etc.) y con los reguladores estatales relevantes.

Recursos

• Coalición SAIM, preocupaciones con la terapia escalonada
• Alianza dirigida, terapia escalonada