| Término | Definición |
|---|---|
| Ley de Asistencia Asequible | La ley de reforma integral de la atención médica promulgada en marzo de 2010. También conocida como "ACA" u "Obamacare". Entre otras reformas notables, la ACA brinda protección a los pacientes con condiciones preexistentes (en la mayoría de los tipos de seguros), permite a los estados ampliar la cobertura de Medicaid a todos los adultos de bajos ingresos y creó los mercados y subsidios de la ACA para ayudar a las personas a pagar sus gastos. primas. |
| Programa de seguro médico para niños (o CHIP) | Programa de seguro financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que brinda cobertura médica a niños de bajos ingresos y, en algunos estados, a mujeres embarazadas en familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid pero que no pueden permitirse comprar una cobertura de seguro médico privado. |
| Coseguro | El porcentaje del costo total permitido para un producto o servicio del cual el consumidor es responsable (después del deducible). El coseguro puede ser muy alto para medicamentos especializados (50% o más del costo del medicamento). |
| COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria) | Una ley federal que puede permitirle conservar temporalmente la cobertura médica después de que termine su empleo, después de que pierda la cobertura como dependiente del empleado cubierto u otro evento calificativo. Si elige la cobertura COBRA, paga 100% de las primas, incluida la parte que solía pagar el empleador, más una pequeña tarifa administrativa. |
| Copago, copago | Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. También conocido como "copago". El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto. |
| Ajustador del acumulador de copagos; maximizador de copago | Estrategias de planes de salud que dificultan que los pacientes obtengan el valor total de los programas de asistencia para copagos ofrecidos por los fabricantes de medicamentos (o, en algunos casos, fundaciones sin fines de lucro). En los modelos acumulador o maximizador, los dólares de asistencia de copago no cuentan para las obligaciones de costos compartidos de los pacientes. |
| Reducciones de costos compartidos | Las personas y los hogares con ingresos inferiores a 250% del nivel federal de pobreza pueden calificar para reducciones de costos compartidos que reducen sus costos de bolsillo por atención médica. Las reducciones de costos compartidos solo están disponibles para personas con ingresos calificados que se inscriban en un plan ACA Marketplace de categoría Plata. |
| Deducible | El monto que debe pagar de su bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan o seguro médico comience a pagar. |
| Seguro médico proporcionado por el empleador | Cobertura de salud para personas que reciben un seguro a través de su trabajo. Las leyes que rigen el seguro médico pueden ser diferentes, dependiendo de si obtiene su seguro a través de su empleador (plan "autofinanciado" o "para grupos grandes") o en el mercado individual. |
| Beneficios esenciales para la salud | Un conjunto de 10 categorías de servicios que algunos planes de seguro médico (individuales, para grupos pequeños, planes con seguro total) deben cubrir según la ACA. Las 10 categorías incluyen: (1) servicios para pacientes ambulatorios; (2) servicios de emergencia; (3) hospitalización; (4) atención de maternidad y recién nacidos; (5) servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; (6) medicamentos recetados; (7) servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; (8) servicios de laboratorio; (9) servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y (10) servicios pediátricos, incluidos cuidados bucales y de la vista. |
| Formulario | Una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. |
| Mercado de seguros médicos | El recurso donde personas, familias y pequeñas empresas pueden comparar planes de seguro médico en cuanto a cobertura y asequibilidad. El Mercado de seguros médicos (también conocido como "Exchange") fue creado como un servicio de compra e inscripción de seguros médicos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. En la mayoría de los estados, el gobierno federal gestiona el Mercado. Algunos estados administran sus propios Mercados, con sus propios sitios web, pero puede llegar a todos los Mercados ACA, sin importar en qué estado viva, iniciando su búsqueda en www.healthcare.gov. |
| RRHH/Recursos Humanos | Persona o departamento en su lugar de trabajo al que puede acudir para obtener ayuda con los beneficios de los empleados, incluido el seguro médico. |
| Proveedor dentro de la red | Un médico, enfermera, centro de enfermería especializada, agencia de atención médica domiciliaria o cualquier otra institución o profesional de la salud debidamente autorizado o certificado que tenga contrato con su proveedor de seguros. Paga copagos y coseguro más bajos cuando recibe servicios cubiertos de proveedores dentro de la red. |
| Límites de por vida | Antes de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible, muchas aseguradoras establecían un límite de por vida en dólares para los beneficios (como $1 millón) y no pagaban por los servicios cubiertos una vez que se alcanzaba ese límite. La ACA prohibió a la mayoría de los planes de salud imponer límites en dólares de por vida (o anuales) a los servicios dentro de las categorías de beneficios de salud esenciales. |
| Seguro de enfermedad | Un programa de salud conjunto federal-estatal, creado por primera vez en 1965. Los estados establecen y administran sus programas, sujetos a pautas y requisitos federales; Los estados y el gobierno federal comparten la responsabilidad de la financiación. Hoy en día, Medicaid es la aseguradora más grande de EE. UU. y cubre a familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos, personas con discapacidades y (en 40 estados) adultos de bajos ingresos sin importar su discapacidad. |
| Seguro médico del estado | Un programa federal de seguro médico que cubre a 61 millones de estadounidenses (personas mayores y algunas personas con discapacidades). Los afiliados pueden elegir si optan por (a) Medicare Original más cobertura complementaria o (b) cobertura a través de un plan Medicare Advantage similar a un seguro privado. |
| Navegador | Una persona u organización capacitada y capaz de ayudar a los consumidores y las pequeñas empresas a buscar opciones de cobertura médica a través de los Mercados de ACA, lo que incluye completar formularios de elegibilidad e inscripción. |
| Plan de salud no estándar | Estos son planes que no cumplen con los estándares de la ACA en cuanto a cobertura o protección financiera requerida. Los planes de salud no estándar incluyen, por ejemplo, planes de salud a corto plazo, ministerios de atención médica compartida y planes de indemnización o beneficios limitados. Para evitar este tipo de planes "flacos", comience su búsqueda de seguro en www.healthcare.gov. |
| Inscripción abierta | El período anual en el que las personas pueden inscribirse en un plan de seguro médico. Si pierde su oportunidad de inscripción abierta, es posible que aún pueda inscribirse para recibir cobertura si experimenta un evento de vida calificado que lo haga elegible para un "período de inscripción especial". |
| Máximo o límite de desembolso personal | El monto máximo que deberá pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos en un año, antes de que el plan cubra 100% de todos los costos. Generalmente, esto incluye el deducible, el coseguro y los copagos (varía de un plan a otro), pero no las primas. Los planes pueden establecer diferentes límites de desembolso para diferentes servicios. |
| Programas de Asistencia al Paciente | Los fabricantes de medicamentos o organizaciones benéficas sin fines de lucro como The Assistance Fund o Patient Assistance Network pueden ofrecer programas de asistencia al paciente que ayudan a las personas a pagar sus costos de salud. Los programas de asistencia al paciente del fabricante generalmente ayudan a pagar los montos de costos compartidos del paciente (deducibles, copagos y coseguro). Los programas de asistencia caritativa a veces ayudan con los gastos de bolsillo y, a veces, ayudan a pagar las primas. |
| Autorización previa | Un proceso ordenado por su seguro o plan de salud que requiere que usted o su proveedor soliciten y obtengan aprobación anticipada para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero. A veces denominada "aprobación previa" o "certificación previa", se supone que la autorización previa se centra en si el servicio o producto solicitado es médicamente necesario. |
| De primera calidad | Un pago mensual o anual que usted realiza a su aseguradora para obtener y mantener la cobertura del seguro. |
| Subsidios de primas/créditos fiscales | Los subsidios a las primas (también conocidos como "créditos fiscales anticipados para las primas") son una forma de crédito fiscal que las personas pueden aprovechar por adelantado para reducir las primas que tienen que pagar por los planes de salud adquiridos en los mercados de ACA. La cantidad de asistencia disponible varía según los ingresos del hogar y otros factores determinados; Los compradores de seguros 90% de la ACA son elegibles para recibir subsidios de primas. |
| Servicios preventivos | Atención médica de rutina que incluye exámenes de detección, chequeos y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Según una disposición de la ACA (actualmente impugnada ante los tribunales), los planes de salud comerciales deben proporcionar servicios de atención preventiva enumerados sin costo compartido para el paciente. |
| Planes autoasegurados | Tipo de plan que suelen ofrecer las empresas más grandes en el que el propio empleador es responsable de pagar las reclamaciones médicas de los empleados y dependientes. Una entidad como Blue Cross, Aetna, etc., puede actuar como administrador externo, emitiendo tarjetas de seguro, desarrollando redes y formularios y ayudando a administrar reclamaciones. |
| Período Especial de Inscripción | Los períodos de inscripción especiales dan derecho a las personas y hogares que han experimentado eventos de vida calificados a comprar un seguro médico fuera del período de inscripción abierta. Los eventos de vida que califican incluyen: cambio de trabajo, nacimiento de un hijo, matrimonio o divorcio, muerte del cónyuge, etc. |
| Tricaré | Un programa de atención médica para miembros de los servicios uniformados en servicio activo y retirados y sus familias. |
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