Seguro de enfermedad

Apoyar y defender el acceso a una cobertura sólida y estable y a una atención de alta calidad en el programa Medicaid

Medicaid brinda acceso esencial al tratamiento y la atención para muchas personas con trastornos hemorrágicos.

Fondo

Medicaid es un programa de seguro médico público para personas, familias, personas mayores y personas con discapacidades de bajos ingresos. Los estados establecen y administran sus propios programas de Medicaid, sujetos a pautas y requisitos federales; el gobierno federal iguala un porcentaje específico del gasto estatal. Según la Ley de Atención Médica Asequible, los estados tienen la opción de ampliar sus programas de Medicaid para cubrir a los adultos que ganan hasta 138% del límite federal de pobreza. Actualmente, 38 estados y el Distrito de Columbia han optado por la expansión de Medicaid (pero, en algunos casos, no la han implementado plenamente).

Medicaid es la aseguradora más grande de EE. UU. y cubre a 1 de cada 5 estadounidenses. La Fundación Nacional de Hemofilia estima que alrededor de 30% de personas con un trastorno hemorrágico están inscritas en Medicaid. Esta cobertura brinda acceso esencial a medicamentos, tratamiento y coordinación de la atención para algunos de los miembros más vulnerables de la comunidad de trastornos hemorrágicos.

Asuntos

Expansión de Medicaid

La expansión de Medicaid brinda atención y seguro médico esencial para adultos de bajos ingresos, cobertura que es especialmente importante para personas que viven con un trastorno hemorrágico u otra condición de salud grave. Los estudios muestran que la expansión de Medicaid aumenta la cobertura y el acceso a la atención entre las poblaciones con enfermedades crónicas y/o discapacidades; mejora la seguridad financiera de las familias; reduce las disparidades raciales en la cobertura y ciertos resultados de salud; beneficia a los presupuestos estatales, hospitales y proveedores de atención médica; y más. HFA apoya la adopción y continuación de la expansión de Medicaid en los 50 estados.

Atención administrada de Medicaid

Más de dos tercios de los beneficiarios de Medicaid, a nivel nacional, reciben la mayor parte o la totalidad de su atención de organizaciones de atención administrada (MCO) que tienen contratos con programas estatales de Medicaid. Pero la atención administrada puede ser problemática para los afiliados con trastornos hemorrágicos. En particular, los acuerdos de reembolso de atención administrada capitada (donde las MCO reciben una tarifa fija por beneficiario) están muy lejos de cubrir los altos y muy variables costos farmacéuticos asociados con el tratamiento de los trastornos de la coagulación. La inevitable brecha de reembolso le da a la MCO un incentivo financiero para limitar o rechazar la atención necesaria, es decir, restringir o negar el acceso a los medicamentos. Para evitar tales amenazas a la salud del paciente, la HFA insta a los estados que utilizan un modelo de atención administrada de Medicaid a “excluir” la atención de los trastornos hemorrágicos (totalmente o, como mínimo, el beneficio de farmacia) de sus planes de atención administrada.

Las personas con trastornos hemorrágicos también dependen de la atención experta de proveedores especializados en hematología. Si un estado decide brindar servicios médicos para trastornos hemorrágicos bajo una rúbrica de atención administrada, la red de MCO del estado debe permitir el acceso a tratadores especializados que puedan brindar la atención experta, integral y centrada en el paciente necesaria.

Listas de medicamentos preferidos

Las terapias con factores de coagulación (y los tratamientos más nuevos que no reemplazan los factores) son productos biológicos complejos sin equivalentes genéricos. Las respuestas de los pacientes y la tolerabilidad de tratamientos específicos variarán de un individuo a otro. Por estos motivos, el Comité Asesor Médico y Científico de la NHF recomienda que los pacientes conserven el acceso a la gama completa de productos para trastornos hemorrágicos aprobados por la FDA. HFA, junto con nuestras organizaciones miembros y NHF, aboga ante las agencias estatales de Medicaid, instándolas a seguir la recomendación de MASAC y permitir el acceso a todos los productos. Aconsejamos a cualquier estado que opte por seguir adelante con una PDL que, como mínimo, establezca procesos de autorización previa claros y oportunos para acceder a medicamentos no preferidos y permita que los pacientes clínicamente estables continúen con sus regímenes de tratamiento existentes.

Restricciones de elegibilidad

Entre 2018 y 2020, casi 20 estados buscaron aprobación federal para imponer ciertas restricciones (anteriormente no permitidas) a la elegibilidad para Medicaid. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. aprobaron 12 solicitudes estatales para establecer programas de presentación de informes laborales: CMS dijo que estos estados podrían recortar la cobertura para los afiliados a Medicaid que no trabajaran suficientes horas o no informaran sobre su trabajo. En otros casos, los CMS permitieron a los estados imponer pagos de primas por cobertura; poner fin a la elegibilidad retroactiva para Medicaid; y/o requerir una recertificación frecuente de elegibilidad.

Los requisitos de presentación de informes laborales se implementaron sólo en un estado (Arkansas, donde causaron pérdidas sustanciales de cobertura en solo cuatro meses) antes de que un tribunal federal los revocara. Los requisitos de informes laborales actualmente no funcionan en todos los estados debido a uno o más de los siguientes motivos: fallos judiciales adversos, riesgo de litigio, cambios electorales y la pandemia de COVID.[1]  La Administración Biden ha comenzado el proceso de revertir formalmente las políticas de su predecesor sobre los requisitos de informes laborales y ha revocado aprobaciones anteriores de dichos programas por parte de los CMS.

La HFA y los socios de la coalición se oponen a los requisitos de presentación de informes laborales y a restricciones similares de elegibilidad. Vincular la cobertura de Medicaid de las personas a los requisitos de presentación de informes laborales desafía los propósitos del estatuto de Medicaid, que es brindar acceso a la atención médica. Además, la mayoría de las personas con Medicaid que pueden trabajar ya lo hacen; de hecho, los estudios muestran que la cobertura de Medicaid ayuda a las personas a encontrar y mantener un empleo. Crear trámites burocráticos adicionales y negar o suspender la cobertura por incumplimiento perjudica a las personas que viven con afecciones de salud graves que requieren atención ininterrumpida y cobertura continua.

Subvenciones en bloque

En 2019, CMS revocó una política de larga data e invitó a los estados a solicitar subvenciones en bloque para sus programas de Medicaid (en lugar del acuerdo federal abierto de contrapartida que especifica el estatuto de Medicaid). Tennessee aceptó esta invitación y pidió a los CMS que aprobaran una financiación de suma global junto con una “flexibilidad” adicional para que el estado administre su programa Medicaid, incluida la capacidad de limitar o excluir la cobertura de ciertos medicamentos de alto costo. CMS aprobó una versión de la solicitud de Tennessee el 8 de enero de 2021. Tres semanas después, la Administración entrante señaló que estaba cambiando de rumbo. A través de una Orden Ejecutiva del 28 de enero de 2021, el Presidente ordenó a las agencias federales que revisaran decisiones anteriores de los CMS que restringen Medicaid, incluidas las exenciones de subvenciones en bloque.

HFA y sus aliados de la coalición se oponen a las subvenciones en bloque de Medicaid. Los topes de financiación y las subvenciones en bloque están diseñados para reducir el gasto federal en Medicaid, obligando a los estados a compensar la diferencia con sus propios fondos o hacer recortes en sus programas. Estas posibles implicaciones para la atención al paciente son de gran alcance. Un estado que opere bajo una subvención global como la de Tennessee, con autoridad para limitar la cobertura de medicamentos, tendría fuertes incentivos para reducir los beneficios para las personas con trastornos hemorrágicos y otras necesidades de salud graves y costosas.

Esfuerzos de promoción de la HFA para proteger la cobertura de Medicaid

1. HFA participa con otros grupos de defensa de pacientes y consumidores en la coalición Partnership to Protect Care, que se opone a las políticas dañinas de Medicaid. En concierto con la Asociación y con nuestras organizaciones miembros, la HFA continuará oponiéndose a los requisitos de presentación de informes laborales, las subvenciones en bloque y otras restricciones de Medicaid que amenazan la cobertura y la atención de personas con trastornos hemorrágicos.
2. HFA continuará ayudando a las organizaciones miembro en sus esfuerzos por abogar por la adopción, implementación y/o continuación de la expansión de Medicaid en sus estados.
3. La HFA continuará trabajando con organizaciones miembro que participan en la promoción de las listas estatales de medicamentos preferidos, la terapia escalonada, los onerosos requisitos de autorización previa y otras barreras de acceso.

¿Qué puedes hacer?

• Ayude a HFA a contar la historia de por qué la cobertura de Medicaid es importante para las personas con trastornos hemorrágicos.
• Establezca relaciones con la agencia de Medicaid de su estado. Recuerde que es posible que no tengan conocimientos sobre los trastornos hemorrágicos; es posible que pueda informarles sobre su trastorno y la atención que necesita.
• Manténgase informado sobre el proceso de revisión de medicamentos de Medicaid de su estado y las reuniones programadas. HFA puede ayudarlo a preparar y enviar comentarios defendiendo el acceso de los afiliados a los tratamientos para los trastornos hemorrágicos.

Recursos

• Rastreador de expansión de Medicaid de KFF,
• Rastreador de exenciones de Medicaid de KFF,
• Informe KFF, Cómo los programas estatales de Medicaid gestionan los costos de los medicamentos recetados (2020),
• Hojas informativas estatales sobre los beneficios de farmacia de Medicaid de KFF, 
• Encuentre la agencia de Medicaid de su estado

[1] Desde marzo de 2020, los programas estatales de Medicaid han recibido fondos federales adicionales de contrapartida y, a cambio, han acordado mantener la elegibilidad y cobertura continuas para los afiliados a Medicaid mientras continúe la emergencia de salud pública (PHE) de COVID-19. La HFA y otros defensores monitorearán de cerca las políticas y procesos de redeterminación que entrarán en juego cuando finalice el PHE y expiren las obligaciones estatales de “mantenimiento del esfuerzo”.

Actualizado: junio de 2021