Prior Authorization

Oponerse a los largos y onerosos requisitos de autorización previa

Los pacientes con trastornos crónicos necesitan el mismo medicamento durante largos períodos de tiempo, a menudo de por vida. Requerir que sus medicamentos sean preaprobados varias veces al año, a través de un proceso largo y arcano, crea cargas innecesarias para los médicos y causa retrasos innecesarios para los pacientes.

Fondo

La autorización previa, también conocida como autorización previa, aprobación previa o certificación previa, es un proceso de contención de costos implementado por las aseguradoras de salud para determinar si aprobarán la cobertura de un plan de tratamiento o medicamento recetado. Si la aseguradora niega la aprobación, pero el paciente desea seguir el protocolo de tratamiento de su médico, el paciente deberá pagar el tratamiento o procedimiento de su bolsillo.

Las aseguradoras originalmente argumentaron que los requisitos de autorización previa eran necesarios para disuadir a los médicos de recetar medicamentos de marca nuevos y costosos en lugar de alternativas más baratas e igualmente efectivas. Pero en los últimos años, los planes de salud han ampliado el alcance y la frecuencia de sus requisitos de autorización previa mucho más allá de esos límites. Actualmente, las aseguradoras suelen exigir autorización previa repetida para los medicamentos más caros, e incluso para medicamentos genéricos para los cuales no existen alternativas efectivas y más baratas.[i] La Asociación Médica Estadounidense cree que “las solicitudes de autorización previa se utilizan en exceso y los procesos existentes presentan importantes preocupaciones administrativas y clínicas”.[ii]

Más de 90% de los que respondieron a una encuesta de la AMA entre médicos en ejercicio dijeron que los requisitos de autorización previa tenían un impacto clínico negativo, "y el 28 por ciento informó que la autorización previa había provocado un evento adverso grave".[iii]
La Fundación Nacional de Defensa del Paciente considera que la autorización previa puede impedir el acceso del paciente a la atención adecuada, dañar al paciente y socavar la relación médico-paciente.[iv]
La autorización previa puede retrasar el acceso de los pacientes a la terapia, y esos retrasos pueden afectar desproporcionadamente a los pacientes de comunidades desatendidas.[v]
86% de médicos encuestados por la AMA describieron la carga administrativa asociada con la autorización previa como “alta o extremadamente alta”.[vii] Otro estudio encontró que los médicos dedican un promedio de casi 15 horas a la semana al trámite de autorización previa.[vii]

Las solicitudes de autorización previa finalmente se aprueban más de 80% de las veces, lo que genera preocupación de que el propósito real y tácito de los requisitos de autorización previa sea desalentar la prescripción, independientemente del costo para la salud del paciente.[viii]

Impacto

Los requisitos de autorización previa pueden retrasar el acceso de los pacientes a los medicamentos, lo que provoca sangrados excesivos y complicaciones de salud graves para las personas con trastornos hemorrágicos. El resultado: mayores costos, más sufrimiento y peor salud. El costo humano es alto (dolor, falta a la escuela o al trabajo y daño articular potencialmente permanente o algo peor). El gasto general del sistema de salud también aumenta debido a visitas clínicas adicionales, uso adicional de medicamentos y estadías hospitalarias evitables.

Las personas con trastornos hemorrágicos no pueden permitirse tales interrupciones en la terapia. Para garantizar una atención adecuada y oportuna, las personas con trastornos hemorrágicos necesitan un proceso de autorización previa estandarizado, más rápido y más eficiente. Y para mantener la continuidad de la atención, no se debe exigir a las personas con trastornos hemorrágicos que obtengan autorizaciones previas recurrentes para los productos que toman habitualmente para prevenir o controlar la hemorragia.

¿Qué se está haciendo para abordar los problemas de autorización previa?

La HFA apoya iniciativas estatales y federales para estandarizar los formularios y procedimientos de autorización previa e imponer plazos apropiados para tomar medidas sobre las solicitudes de autorización previa. Con este fin, HFA aboga por:

Formularios de autorización previa y procesos de presentación estandarizados y simplificados
Exigir a las aseguradoras que proporcionen la presentación electrónica de formularios de autorización previa
Exigir a las aseguradoras que respondan a solicitudes de autorización previa no urgentes dentro de 48 a 72 horas (plazo más corto para solicitudes de emergencia)
Proteger la continuidad de la atención al exigir que las aprobaciones de medicamentos de mantenimiento sigan siendo válidas durante 180 días o más.

Un número creciente de estados ha adoptado barreras de autorización previa. A partir de septiembre de 2020, once estados han exigido que los planes de salud respondan a las solicitudes de autorización previa dentro de las 48 horas posteriores a la presentación de la solicitud. Diecisiete estados han adoptado formularios estándar de autorización previa. Dieciséis estados exigen el uso de procesos electrónicos estándar de autorización previa.[i]

Legislación federal bipartidista introducida en el 116^el El Congreso habría exigido que los planes Medicare Advantage agilizaran y estandarizaran los procesos de autorización previa.[ii] En diciembre de 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. adoptaron una regla federal que supuestamente tomará decisiones de autorización previa de manera más rápida y transparente.[iii] La norma, que se aplica a la mayoría de los planes de salud de la ACA, entra en vigor el 1 de enero de 2023.

¿Qué puedes hacer?

¡Ser proactivo! Consulte su plan de seguro para ver si alguno de sus medicamentos requiere autorización previa. Trabaje con su médico para asegurarse de que solicite la autorización previa de su compañía de seguros. Inicie el proceso temprano para dar tiempo a que se procese la autorización previa.
Si los requisitos de autorización previa retrasan o bloquean su acceso a medicamentos o tratamiento, infórmeselo a HFA en Proyecto LLAMADAS. Su historia puede ayudar a la HFA a educar a los legisladores y abogar por cambios de políticas que beneficien a la comunidad de trastornos hemorrágicos.