Los maximizadores de copago redirigen el valor de los fondos de asistencia de copago lejos de los pacientes (los beneficiarios previstos) y hacia las aseguradoras de salud y sus afiliados. Los maximizadores dañan el bienestar del paciente al aumentar los costos de desembolso del paciente y crear complejidad y confusión.
Fondo
Los programas de asistencia con copagos para pacientes son un salvavidas para muchos en la comunidad de trastornos hemorrágicos, pero ese salvavidas se está desgastando. El primer recorte se produjo en 2016, cuando las aseguradoras de salud comenzaron a implementar ajustador del acumulador de copago estrategias: aceptar la asistencia de copago del fabricante, pero negarse a acreditar esos dólares para los deducibles y gastos máximos de bolsillo (OOP) de los pacientes. Más recientemente, muchas aseguradoras han modificado su enfoque de asistencia de copago, implementando “maximizadores de copago” en lugar de los ajustadores del acumulador de copago. A partir de 2022, los maximizadores aparecieron con más frecuencia que los ajustadores acumuladores de copago en los planes de salud comerciales. Las aseguradoras de salud y sus socios ahora”ver los programas de copago como una alcancía”, y use maximizadores como herramienta para extraer el valor total de esa alcancía.
Las estrategias de maximización de copago funcionan mediante la categorización de medicamentos particulares como "beneficios para la salud no esenciales" (no EHB). Esta clasificación no tiene nada que ver con la necesidad médica; se adopta únicamente para permitir que el plan de salud eluda los límites de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en los costos compartidos del paciente y, por lo tanto, desvíe la cantidad total de asistencia de copago disponible del fabricante del medicamento.
Así es como funciona el esquema. Al etiquetar un medicamento como "no EHB", el plan de salud (o su administrador de beneficios de farmacia, también conocido como PBM) puede establecer los copagos requeridos del paciente para ese medicamento muy por encima de los máximos de ACA. El plan de salud le dice al paciente que la única manera de evitar los montos de costos compartidos inflados es que el paciente se inscriba en una entidad de terceros (el programa maximizador de copago). Esta entidad de terceros inscribirá al paciente en el programa de asistencia de copago del fabricante aplicable y lo calificará para obtener su medicamento con poco o ningún gasto personal. El plan de salud/maximizador cobra el valor total de la asistencia de copago disponible del programa del fabricante, pero no cuenta esa cantidad para el deducible o el máximo OOP del paciente.
Impacto
Los maximizadores de copago no son benignos. Estas estratagemas exacerban el estrés financiero, negando a los pacientes con enfermedades crónicas la capacidad de beneficiarse de los programas de asistencia de copago que se crearon para ayudarlos a hacer frente a sus altos gastos de salud anuales. Los maximizadores de copago son esquemas complejos que generan confusión, ansiedad y burocracia adicional para que los pacientes naveguen.
¿Qué se está haciendo para abordar los maximizadores de copago?
HFA y los aliados de la coalición están abogando por la acción estatal y federal para cerrar el "vacío legal que no es EHB".* Apoyamos HR 830, la Ley de copagos HELP bipartidista, que requeriría que los planes de salud cuenten todos los pagos realizados "por o en nombre" de los pacientes, para todos los artículos o servicios cubiertos, para los deducibles del paciente y OOP. HFA y los aliados de la coalición también están pidiendo a los reguladores federales que controlen las estrategias abusivas de planes de salud/intermediarios.
Más preguntas frecuentes
¿En qué se diferencian los maximizadores de copago de los ajustadores acumuladores de copago?
Los planes de salud en ambos casos aceptan dólares de asistencia de copago del fabricante, pero no cuentan esos montos para el costo compartido del paciente, lo que deja a los pacientes expuestos a sus deducibles completos y OOP. Con los ajustadores de acumuladores, el paciente puede (una vez que se agote su asistencia de copago) enfrentar una factura inesperada e inasequible que le impida volver a surtir su receta. Con los maximizadores, por el contrario, el paciente nunca se enfrenta a una factura grande/inesperada que le impide obtener una recarga; sin embargo, el paciente permanece expuesto a su costo compartido total para toda su atención médica.
¿La asistencia de copago aumenta el uso de medicamentos costosos?
Para afecciones como los trastornos hemorrágicos, no existen alternativas genéricas ni de bajo costo. Y las aseguradoras de salud aún tienen el control de a qué tratamientos pueden acceder los pacientes, utilizando sus herramientas tradicionales de diseño de formularios, autorización previa, etc. Los pacientes aún deben obtener la aprobación de la aseguradora para obtener acceso al medicamento en cuestión.
¿Qué pasa con las afirmaciones de los pagadores de que los maximizadores son una herramienta necesaria para contrarrestar los altos precios de los medicamentos?
Al contrario de lo que afirman los pagadores (aseguradoras y PBM), el uso de maximizadores muy probablemente aumenta el gasto total en medicamentos. Los pagadores, después de todo, están aceptando, de hecho, capturando el valor total de la asistencia de copago del fabricante. Simplemente no permiten que los pacientes se beneficien de esa asistencia de copago. En palabras de un analista, “La mayoría de los pagadores ahora ven los programas de copago como una alcancía. . . Los programas de maximización de [C]opay se han convertido en un elemento de las ganancias de las farmacias especializadas de los PBM".
Recursos
James Brown, Rahel Ehrenberg, Ruthy Glass, Benjamin Plotnik, Cinco años y contando: Acumuladores de deducibles y maximizadores de copagos en 2022. IQVIA (2022).
Adán Fein, Actualización del acumulador y maximizador de copagos: mesetas de adopción a medida que las aseguradoras luchan contra los pacientes por el apoyo de copagos. Canales de Drogas (22 de febrero de 2023).
Español de Puerto Rico 
English