1984: El SIDA continúa propagándose entre la comunidad de hemofilia

Título: Actualización: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en Personas con Hemofilia

Fecha: 26 de octubre de 1984
Fuente: Informe semanal de morbilidad y mortalidad de los Centros para el Control de Enfermedades
Los informes sobre el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado a la hemofilia en los Estados Unidos se publicaron por primera vez en julio de 1982 (1). Desde entonces, el número de pacientes estadounidenses con trastornos de coagulación subyacentes que desarrollan SIDA ha aumentado cada año. En 1981 se informó de un caso en Estados Unidos; en 1982, ocho; en 1983, 14; y, al 15 de octubre, se han reportado 29 casos en 1984, para un total de 52 casos (Figura 1). Dos de estos 52 pacientes tenían hemofilia B; uno, una deficiencia de factor V; y uno, deficiencia de factor VIII debido a la adquisición posparto de un inhibidor del factor VIII. Los 48 casos restantes ocurrieron entre pacientes con hemofilia A. Se sabe que tres pacientes tenían factores de riesgo de SIDA distintos de la hemofilia. Estas 52 personas residían en 22 estados. Sólo 10 estados han reportado más de un caso y ningún estado ha reportado más de ocho casos.
Con la excepción de un individuo de 31 años con deficiencia de factor V y sarcoma de Kaposi (y sin factores de riesgo de SIDA distintos de su hemofilia), cada paciente tenía al menos una infección oportunista que sugería una deficiencia inmune celular subyacente. La neumonía por Pneumocystis carinii ha sido la infección oportunista más común y se produjo en 44 (85%) de los 52 pacientes. Otras infecciones oportunistas han incluido encefalitis toxoplásmica (dos casos), Mycobacterium avium intracelulare diseminada (uno), infección por citomegalovirus diseminada (dos), candidiasis diseminada (uno) y meningitis criptocócica (uno). Han muerto treinta pacientes hemofílicos con SIDA; Sólo tres de los supervivientes fueron diagnosticados hace más de 1 año.
Los CDC han investigado el uso de productos sanguíneos en la mayoría de estos casos. En nueve casos, los concentrados de factor VIII han sido el único producto sanguíneo supuestamente utilizado en los cinco años anteriores al diagnóstico del SIDA. Estas nueve personas no tenían factores de riesgo de SIDA distintos de la hemofilia. El paciente con sarcoma de Kaposi y deficiencia de factor V no había utilizado productos concentrados de factor VIII, pero sí grandes volúmenes de plasma y concentrados de factor IX.
Se han analizado los sueros de 22 (42%) de los 52 pacientes con SIDA asociado a hemofilia para detectar anticuerpos contra antígenos del virus del SIDA mediante análisis de transferencia Western (2). Dieciocho (82%) de estas muestras contenían anticuerpos contra uno o más antígenos (2,3). En cooperación con numerosos centros de tratamiento de hemofilia y médicos, los CDC han estudiado a más de 200 receptores de factor VIII y 36 receptores de concentrados de factor IX que contienen materiales de donantes estadounidenses. Las tasas de prevalencia de anticuerpos contra el virus del SIDA fueron de 74% para los receptores de factor VIII y de 39% para los receptores de factor IX (3,4). Sólo una evaluación prospectiva determinará qué riesgo de SIDA existe para los individuos seropositivos. Un estudio publicado recientemente evaluó la termoestabilidad de retrovirus murinos inoculados en concentrados de factor mediante un ensayo de transformación celular (5). Después de 48 horas a 68 C (154,4 F), los títulos virales cayeron de 10((8)) a dos partículas infecciosas/ml. En estudios realizados en los CDC, en cooperación con Cutter Laboratories, se añadió virus del SIDA al concentrado de factor VIII (título de virus 10((5))) y el factor se liofilizó y calentó a 68 C (154,4 F). El título de virus residual se determinó mediante un ensayo de infectividad (6). El virus fue indetectable después de 24 horas de tratamiento térmico, el período de tiempo más corto examinado. Informado por P Levine, MD, Director Médico, Fundación Nacional de Hemofilia, Ciudad de Nueva York; División de Factores del Huésped, Centro de Enfermedades Infecciosas, CDC.

Nota editorial

Nota editorial: La posibilidad de que la sangre o los productos sanguíneos sean vehículos para la transmisión del SIDA a pacientes con hemofilia ha sido respaldada por el hallazgo de riesgo de adquisición de SIDA para los consumidores de drogas intravenosas (7) y, posteriormente, por informes de casos de SIDA asociados a transfusiones ( 8). Los pilares del tratamiento de los fenómenos hemorrágicos de la hemofilia son el crioprecipitado, el plasma fresco congelado y las preparaciones de factor plasmático; estos se han asociado con la transmisión de varios agentes virales conocidos, incluidos el citomegalovirus, el virus de la hepatitis B y los virus de la hepatitis no A ni B (9). Si bien muchos pacientes estadounidenses con SIDA asociado a hemofilia han recibido productos sanguíneos distintos de concentrados de factor en los cinco años anteriores a su diagnóstico de SIDA, la aparición de nueve casos sin ningún factor de riesgo conocido o exposición aparte del uso de preparaciones de factor VIII implica que estos productos son posibles vehículos de transmisión del SIDA.
El Consejo Asesor Médico y Científico (MASAC) de la Fundación Nacional de Hemofilia (NHF) emitió recientemente recomendaciones revisadas para el tratamiento de la hemofilia (10). A los médicos que tratan a pacientes con hemofilia, recomiendan que (1) el crioprecipitado se utilice en recién nacidos y niños menores de 4 años con deficiencia de factor VIII y en pacientes recientemente identificados que nunca fueron tratados con concentrados de factor VIII; (2) se utilice plasma fresco congelado en pacientes con deficiencia de factor IX en las mismas categorías; y (3) desmopresina (DDAVP) se use siempre que sea posible en pacientes con hemofilia A leve o moderada. La mayoría de los pacientes con hemofilia no encajan en las categorías (1) a (3). Para estos pacientes, MASAC recomienda que, “debido a que los productos tratados térmicamente no parecen tener ningún aumento en los efectos adversos atribuibles al tratamiento térmico, los tratantes que usan concentrados de factor de coagulación deberían considerar seriamente cambiar a productos tratados térmicamente con el entendimiento de que la protección contra el SIDA es aún por demostrar”. También recomiendan que todos los procedimientos quirúrgicos electivos para pacientes con hemofilia se evalúen con respecto a las posibles ventajas y desventajas de los retrasos quirúrgicos.
Aunque el número total de pacientes con hemofilia que hasta ahora han desarrollado manifestaciones clínicas de SIDA es pequeño en comparación con otros grupos de riesgo de SIDA, las tasas de incidencia para este grupo son altas (3,6 casos/1.000 pacientes con hemofilia A y 0,6/1.000 pacientes con hemofilia B). La vigilancia continua es importante. Se solicita a los médicos que diagnostican infecciones oportunistas o neoplasias inusuales en pacientes con hemofilia que no han recibido terapia inmunosupresora previa que informen estos hallazgos a los departamentos de salud locales o estatales y a los CDC.
En marzo de 1983, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos recomendó que los miembros de grupos con mayor riesgo de contraer SIDA se abstuvieran de donar plasma y/o sangre (11). Pronto estará disponible una prueba serológica específica para fines de detección y, por lo tanto, el resultado debería ser un producto concentrado de factor más seguro. Las pruebas preliminares sobre los efectos del tratamiento térmico sobre la viabilidad del virus del SIDA respaldan firmemente la utilidad del tratamiento térmico para reducir el potencial de transmisión del virus del SIDA en los productos concentrados de factor y sugieren que el uso de productos no tratados térmicamente los concentrados de factor deben ser limitados. Los CDC y la NHF continuarán estudiando los efectos del factor tratado térmicamente sobre el estado inmunológico de los pacientes con hemofilia.
 

Referencias

1. CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Neumonía por Pneumocystis carinii entre personas con hemofilia

   1. MMWR 1982;31:365-7.

2. Tsang VC, Peralta JM, Simons AR. Técnicas de inmunoelectrotransferencia por transferencia ligada a enzimas (EITB) para estudiar las especificidades de antígenos y anticuerpos separados por electroforesis en gel. Métodos Enzymol 1983;92:377-91.
3. Ramsey RB, Palmer EL, McDougal JS, et al. Anticuerpo contra el virus asociado a la linfadenopatía en hemofílicos con y sin SIDA. Lancet (Carta) 1984;II:397-8.
4. CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Datos no publicados.
5. Levy JA, Mitra G, Mozen MM. Recuperación e inactivación de retrovirus infecciosos a partir de concentrados de factor VIII. Lanceta 1984;II:722-3.
6. McDougal JS, Cort SP, Kennedy MS, et al. Inmunología para la detección y cuantificación de retrovirus infecciosos humanos, virus asociado a linfadenopatía (LAV). Métodos J Immunol (en prensa).
7. Spira TJ, Des Jarlais DC, Marmor M, et al. Prevalencia de anticuerpos contra el virus asociado a la linfadenopatía entre pacientes de desintoxicación de drogas en Nueva York. N Engl J Med (Carta) 1984;311:467-8.
8. Curran JW, Lawrence DN, Jaffe H, et al. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado a transfusiones. N Engl J Med 1984;310:69-75.
9. Enck RE, Betts RF, Brown MR, Miller G. Serología viral (virus de la hepatitis B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr) y pruebas anormales de la función hepática en pacientes transfundidos con enfermedades hemorrágicas hereditarias. Transfusión 1979;19:32-8.
10. Consejo Asesor Médico y Científico de la Fundación Nacional de Hemofilia. Recomendaciones sobre el SIDA y la terapia de la hemofilia (revisadas el 13 de octubre de 1984). Nueva York: Fundación Nacional de Hemofilia, 1984.
11. CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Prevención del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): informe de recomendaciones interinstitucionales. MMWR 1983;32:101-3.