Estimada Addy: Cobertura para nuevas terapias

Estimado cliente,
Quiero cambiar a una nueva terapia para la hemofilia y, aunque mi médico me ha recetado el producto, mi aseguradora no autoriza la cobertura. ¿Cómo puedo cubrir esto?
firmado,
Consumidor preocupado

Estimado consumidor,
Cuando aparecen nuevas terapias en el mercado, a menudo hay un retraso antes de que los planes de salud agreguen esos productos a sus formularios (las listas de medicamentos preferidos que cubrirá el plan de salud). Desafortunadamente, ahora estamos viendo restricciones en el formulario con respecto a nuevos tratamientos para los trastornos hemorrágicos. Requerirá un poco de trabajo por parte de usted y su médico (y desafortunadamente, el éxito no está garantizado), pero hay algunos pasos que puede seguir para intentar obtener acceso a una terapia que no está en el formulario de su plan.
Primero, debe trabajar estrechamente con su médico para solicitar una excepción al formulario de su plan de salud. Su médico debe presentar documentación que demuestre que existe una “necesidad clínica” de que usted utilice el nuevo producto. Como parte de este proceso, es posible que deba someterse y presentar pruebas médicas adicionales, por ejemplo, estudios de vida media. En general, su plan de salud deberá responder a su solicitud dentro de las 72 horas.
Si su plan de salud niega una excepción, puede optar por solicitar una apelación interna de esa negación. El proceso de apelación interna requerirá que usted complete todos los formularios requeridos por su aseguradora de salud (estos pueden estar en línea o no) y envíe cualquier información adicional que desee que la aseguradora de salud considere, como una carta de su médico. Asegúrese de conservar copias de toda la información relacionada con su reclamo y el rechazo.
Si no prevalece en su apelación interna, su última opción es buscar una revisión externa del recurso interno. Usted puede calificar para una revisión externa si la denegación de su plan de salud implica una diferencia en el criterio médico entre su médico y su plan de salud; o si su plan de salud afirma que el tratamiento prescrito es experimental o de investigación. Si cree que su caso califica para una revisión externa, asegúrese de revisa tu plan de seguro para ver como su La aseguradora participa en un proceso de revisión externa (diferentes compañías tienen diferentes procesos). Mire la información en su Explicación de Beneficios (EOB) o en la denegación final de la apelación interna por parte de su plan de salud. Le brindará la información de contacto de la organización que manejará su revisión externa.
Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, visite el página de apelaciones en el sitio web de HFA.
Si tiene cobertura médica a través de Medicaid, asegúrese nuevamente de trabajar con su médico para presentar un caso médico para usar el producto no preferido. Su médico y/o el personal de su clínica deberían poder aconsejarle sobre cómo acceder a tratamientos de la lista no preferida en su estado.
Incluso si descubre que su plan de salud no le permitirá acceder a un producto de factor de coagulación que necesita, infórmeselo a HFA completando Proyecto LLAMADAS! Juntos podemos construir argumentos a favor del cambio.
Atentamente,
Addy
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HFA recibe con frecuencia preguntas de la comunidad de trastornos hemorrágicos relacionadas con temas de promoción. Las preguntas a menudo impactan a toda la comunidad. En un esfuerzo por llegar a la mayor audiencia posible con nuestras respuestas a estas preguntas ampliamente aplicables, HFA desarrolló "Dear Addy". Las preguntas enviadas a esta columna se editan para proteger la privacidad y deben considerarse solo educativas, no como orientación individual.