Como hemos comentado en publicaciones anteriores, a partir de 2014, según la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los planes de Medicaid y los planes individuales y para grupos pequeños vendidos dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos deben cubrir un paquete de 10 categorías de artículos y servicios conocidos. como Beneficios de Salud Esenciales (EHB). Estas categorías incluyen:
- Servicios para pacientes ambulatorios.
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Atención a la maternidad y al recién nacido
- Servicios para trastornos mentales y/o por uso de sustancias, incluido el tratamiento de trastornos del comportamiento.
- Medicamentos con receta
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
- Servicios de laboratorio
- Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
- Servicios pediátricos, incluidos cuidados bucales y de la vista.
Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para poder ser certificadas y ofrecidas en el Mercado, y todos los planes estatales de Medicaid deben cubrir estos servicios para 2014.
En lugar de que el gobierno federal exija los servicios reales que deben proporcionarse según el requisito de EHB, los EHB se definirán mediante un plan de referencia seleccionado por cada estado. Los estados tendrán la capacidad de seleccionar un plan de referencia que refleje el alcance de los servicios ofrecidos por un “plan típico de empleador” en su área. Esto brinda a los estados la flexibilidad de seleccionar el plan que mejor satisfaga las necesidades de sus ciudadanos. Los beneficios y servicios incluidos en el plan de referencia seleccionado por el estado. seráel paquete EHB. Los planes pueden modificar la cobertura dentro de una categoría de beneficios, siempre y cuando no reduzcan el valor de la cobertura. Si un estado no seleccionó un plan de referencia para octubre de 2012, el HHS seleccionó como punto de referencia predeterminado el plan de grupo pequeño plan con la mayor inscripción en el estado.
El sitio web del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros (CCIIO) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) incluye dos documentos para cada plan de referencia EHB en los 50 estados, DC y Puerto Rico: un resumen de los beneficios y límites específicos del plan. y una lista de categorías y clases de medicamentos recetados cubiertos, y una descripción de los beneficios requeridos por el estado. http://www.cms.gov/cciio/resources/data-resources/ehb.htmlPara obtener más información sobre el plan de referencia EHB de su estado, incluidos los tipos de beneficios cubiertos y los límites de los beneficios.
El objetivo de exigir que los planes de Medicaid y los planes individuales y para grupos pequeños vendidos dentro y fuera del Mercado cubran artículos y servicios en estas 10 categorías es brindar un elemento de estandarización o previsibilidad en los tipos de beneficios ofrecidos a los individuos. Aunque la mayoría de los planes Si ya cubren servicios como hospitalización y servicios de atención primaria, por ejemplo, la cobertura generalmente no está disponible. bajo mandatoSin embargo, otros servicios, como los de salud conductual, están cubiertos con mucha menos frecuencia. Según un estudio de abril de 2012 Asuntos de saludA artículoA que citó estadísticas proporcionadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, aproximadamente 62% de planes en el mercado individual no brindan cobertura de maternidad, 18% no cubren servicios de salud mental y 9% no cubren medicamentos recetados. El requisito EHB busca para remediar este desequilibrio.
Aunque se requerirá que ciertos planes cubran estas 10 categorías de servicios, todavía corresponde a cada individuo comprender qué cubre realmente cada plan que está considerando. Por ejemplo, un plan puede tener beneficios o servicios más o menos generosos. limitaciones de utilización que otro plan. Esto es particularmente importante para las personas que requieren ciertos servicios de atención médica especializados.
Medicaid y EHB
Aunque las personas tanto tradicionalmente como recientemente elegibles (bajo la expansión de Medicaid de un estado, si decide implementar una) para Medicaid tendrán acceso a artículos y servicios cubiertos como parte del paquete EHB, el paquete de beneficios ofrecido como parte de la expansión de Medicaid de un estado sí lo tiene. notiene que reflejar su paquete de beneficios tradicional de Medicaid. Más bien, un estado puede optar por utilizar un “plan de beneficios alternativo” de Medicaid para su población en expansión. Si lo hace, la población en expansión de Medicaid puede obtener un paquete de beneficios que sea menos sólido que el el paquete de beneficios tradicional de Medicaid del estado.
Servicios de habilitación y EHB
La mayoría de las categorías de servicios descritas anteriormente son comúnmente conocidas en el mundo de los seguros médicos. Definición de los tipos de servicios que deben estar cubiertos según la definición de servicios de habilitaciónSin embargo, ha resultado más complicado, ya que no existe una definición generalmente aceptada de servicios de habilitaciónentre los planes de salud. Además, los planes de salud privados normalmente no cubrían la habilitación antes de la ACA. Según la ACA, los estados tienen la opción de definir los beneficios de habilitación en los EHB estatales, exigir paridad entre los servicios de habilitación y rehabilitación, o permitir que los emisores decidir la cobertura e informar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Como comentamos en un publicar A principios de este año, Arkansas, por ejemplo, optó por definir los servicios de habilitación en su paquete EHB.
Por Daphne Saneholtzel 26 de agosto de 2013 | Publicado en Ley de Asistencia Asequible,A La reforma de salud
Esta publicación tiene derechos de autor de Vorys Health Care Advisors y se vuelve a publicar con permiso. Vorys Health Care Advisors es la firma asesora de políticas de la Federación Estadounidense de Hemofilia. Para obtener más información y artículos, visite www.voryshcadvisors.com
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