Futuros bisomilares: pros y contras

Nota: Esta historia se publicó originalmente en la edición de enero de 2016 de BioSupply Trends Quarterly. Se puede leer en su formato original aquí.

Por Meredith Whitmore
En este nuevo y valiente mundo de los medicamentos, cada vez más médicos recetan un producto biológico. Tal vez incluso hayan sido testigos de la notable transformación de un paciente gracias a productos biológicos como Humira, Enbrel y Remicade. Después de meses o años de una enfermedad crónica debilitante, el paciente ahora vuelve a trabajar, experimenta menos dolor y
incluso hacer ejercicio de nuevo.
Pero tal vez los médicos también hayan visto la tensión en el rostro de un paciente cuando describe el costo de tales medicamentos que cambian la vida. Los copagos pueden costar $1,500 o más de su bolsillo cada mes. ¿Qué sucede si, durante una cita, el paciente finalmente pregunta si existe un tratamiento menos costoso pero igualmente efectivo? ¿Cuál es la respuesta para un paciente que necesita la mejor calidad de vida que brindan los productos biológicos, pero sin los gastos devastadores?
Según Industry Standard Reports, el 46 por ciento de los consumidores estadounidenses nunca ha oído hablar de medicamentos biológicos, y solo el 38 por ciento sabe si su receta es un medicamento biológico o químico. Eso significa que confían en sus médicos para que los guíen a través del laberinto de productos biofarmacéuticos. Desafortunadamente, el 54 por ciento de los proveedores de atención médica primaria y el 78 por ciento de los farmacéuticos aún no pueden definir "biosimilares".¹

¿Qué son los biosimilares?

Los medicamentos biosimilares, a veces llamados productos biológicos de seguimiento, se consideran la alternativa rentable a los productos biológicos. Son más o menos similares a los medicamentos genéricos en el sentido de que son una alternativa no patentada a un medicamento de marca. Sin embargo, a diferencia de los genéricos que son formulaciones químicas idénticas al medicamento original, un biosimilar, debido a sus proteínas complejas, es muy similar pero no exactamente igual a su producto biológico de referencia.
Si bien estos medicamentos han estado disponibles y se han utilizado con éxito en Europa y otras partes del mundo durante al menos nueve años,² solo un biosimilar, Zarxio (filgrastim-sndz), está disponible en los Estados Unidos hasta la fecha. Pero eso cambiará. Cada vez más biosimilares se están alineando para ser aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Y aunque la FDA desarrolla guías para los biosimilares, estos medicamentos siguen siendo un tema de debate acalorado. Como tal, los médicos deben informarse sobre estos medicamentos ahora, ya que plantean preocupaciones legislativas y de seguridad únicas.

Ventajas potenciales de los biosimilares

Precio. Quizás la ventaja más esperada de un biosimilar es su menor costo, que ExpressScripts predice que será al menos un 20 a un 30 por ciento menor que el costo de los productos biológicos de referencia. Para 2024, se prevé que los biosimilares en los Estados Unidos ahorrarán $250 mil millones. Actualmente, Zarxio (fabricado por Sandoz) cuesta un 15 por ciento menos que su producto de referencia, Neupogen.^3,4
Sin embargo, algunos son escépticos sobre los ahorros potenciales. Entre ellos se encuentra Frank Kopenski, actuario principal del grupo actuarial Milliman. "Para un empleador de 10 000 vidas con gastos comerciales de atención médica en 2019 de $81,5 millones, el ahorro total estimado para 2019 es de solo $635 925 o el 0,8 % del gasto total en atención médica, suponiendo una penetración total del mercado del 30 % y un precio 30 % más bajo de biosimilares". dice Kopenski en un estudio de diciembre de 2011 que proyecta ahorros en costos de biosimilares para los empleadores. “Es probable que los ahorros generales como porcentaje de los costos totales de atención médica resultantes de los biosimilares sean pequeños (es decir, menos del 1 por ciento) dada la frecuencia relativamente pequeña de miembros con condiciones de alto costo. Con este nivel de potencial de ahorro, es poco probable que los empleadores cambien las disposiciones de beneficios para incentivar el uso de biosimilares sobre los biológicos”.⁵
Aún así, Julianna Reed, presidenta del Foro de Biosimilares, dice que la gente debe recordar que los biosimilares no son medicamentos genéricos. “Es importante que los médicos y los pacientes sepan qué tan diferentes son los biosimilares y cuánto más rigurosa es la ciencia en su desarrollo. El costo de desarrollar un biosimilar es mucho más alto que el de un genérico, entre $100 millones y $200 millones, que, inicialmente, los primeros productos en los Estados Unidos no tendrán el descuento del modelo genérico actual. Eso es lo que hemos visto en Europa durante los últimos nueve años”,⁶ explica Red. “Los pacientes en los Estados Unidos no verán grandes descuentos hasta que más y más competidores biosimilares ingresen al mercado. Así es exactamente como comenzó la industria de los genéricos en sus primeros años. Es importante que la gente entienda que los biosimilares son el comienzo de un camino muy diferente".
Disponibilidad y opciones. En algunos casos, los biosimilares podrían ofrecer una mayor disponibilidad que un producto de referencia. Si un producto biológico se enfrenta a una escasez debido a la gran demanda oa la falta de ingredientes activos, la fabricación de biosimilares podría aliviar la escasez del producto biológico. Además de esto, los médicos quieren más opciones para los pacientes, no menos. Tener biosimilares disponibles, debidamente probados
y usado les da a todos más opciones.

Contras potenciales de los biosimilares

Los inconvenientes de los medicamentos biosimilares dependen en gran medida de las directrices finales de la FDA. Dependiendo de la rigurosidad de las guías, las desventajas podrían ser devastadoras, de ahí el acalorado debate de numerosos grupos de interés de pacientes. Sin embargo, si las guías son adecuadamente estrictas y las pruebas clínicas son efectivas, los riesgos disminuirán significativamente. Todo está por verse, pero la mayoría de los grupos de pacientes y los médicos tienen esperanzas a pesar de las siguientes preocupaciones.
Nomenclatura. Los nombres de biosimilares, si no son únicos y no patentados, podrían ser confusos para los médicos y, como resultado, perjudiciales para los pacientes. En el caso de reacciones adversas a los medicamentos, los nombres de biosimilares que son demasiado similares a un producto de referencia podrían causar la imposibilidad de determinar qué biosimilar es problemático. “Por ejemplo, el ibuprofeno, un genérico de Motrin, se llama solo ibuprofeno, sin un nombre único. Si causó reacciones adversas en los pacientes, ¿cómo sabríamos si el ibuprofeno problemático es de Walgreens, Sam's Club o CVS? explica Lawrence LaMotte, vicepresidente de políticas públicas de la Immune Deficiency Foundation (IDF). Esa es una analogía simple pero clara para un problema potencialmente serio. “En IDF creemos que las etiquetas deben indicar que un medicamento es un biosimilar y deben indicar cuál es el producto de referencia, como mínimo. Un biosimilar no solo no será idéntico a un producto de referencia, sino que tampoco será similar a otros biosimilares del mismo producto de referencia”.
Muchos grupos de interés de pacientes, incluido el de Lamotte, están agradecidos de que la FDA haya comenzado a considerar la nomenclatura más seriamente. En su guía publicada recientemente sobre nombres comunes, la FDA establece que los nombres distinguibles, incluidos los sufijos de cuatro letras basados en el nombre del fabricante, ayudarán en la identificación, prescripción y dispensación del producto. Un sufijo específico del fabricante como -sndz de Zarxio (que significa su fabricante, Sandoz) no solo garantiza que los médicos y farmacéuticos sepan que los productos no son intercambiables, sino que también hace que las compañías farmacéuticas rindan cuentas.
Extrapolación entre indicaciones. El hecho de que se diga que un producto biológico es eficaz en el tratamiento de cinco enfermedades diferentes no significa que su biosimilar también lo sea. Esa suposición es peligrosa para los pacientes, muchos de los cuales tienen un 30 por ciento de posibilidades de experimentar efectos adversos cuando toman cualquier producto biológico nuevo.⁷ y mucho menos un medicamento que es simplemente similar a su biológico. “La idea de que un fármaco similar, no un fármaco idéntico como un genérico, sino un fármaco similar como un biosimilar, reciba indicaciones de extrapolación es peligrosa”, dice el Dr. David Charles, presidente de Alliance for Patient Access. “Imagínese si prueba el producto biológico en una afección como la enfermedad inflamatoria intestinal. ¿Realmente sabe que tendrá una eficacia similar en una afección como la artritis reumatoide? No. Los grupos de pacientes que se tratan con productos biológicos son tan diferentes que la extrapolación de indicaciones es motivo de preocupación. Creo que la FDA tiene un largo camino por recorrer para ofrecer más claridad”.
Katie Verb, directora adjunta de política y relaciones gubernamentales de la Federación Americana de Hemofilia, está de acuerdo. “Nuestra principal preocupación con la guía de la FDA es cómo trata la extrapolación entre indicaciones. Muchos productos biológicos están aprobados para tratar múltiples enfermedades y esas aprobaciones se basan en ensayos clínicos dentro de cada grupo de enfermedades”, dice Verb. “La FDA parecía ligera sobre si haría eso con los biosimilares. La guía de la FDA en 2012 tomó más en cuenta la seguridad de los pacientes. Esa guía decía más sobre la extrapolación y que se necesitarían datos clínicos para cada grupo de enfermedades. Sin embargo, la guía de 2015 aligeró eso considerablemente. La guía de 2012 señaló que debe haber precaución en lo que respecta a la extrapolación, y esa indicación de precaución para la industria se eliminó de la guía de 2015".
“Simplemente no puedes dar ese salto y suposición [de extrapolación entre indicaciones]”, agrega Lamotte. “Ese es un problema que debe definirse mejor, y la FDA aún no lo ha hecho. La comunidad científica y las organizaciones de pacientes tienen problemas con esa política”.
Eficacia. Al menos un informe ha ilustrado que los biosimilares podrían no ser tan eficaces como sus productos de referencia. Un estudio irlandés sobre Inflectra, un biosimilar utilizado para tratar la enfermedad del intestino irritable, encontró que el 29 % de los pacientes que lo tomaron requirieron cirugía frente al 0 % de los pacientes que tomaron Remicade (infliximab), su producto biológico de referencia. Además, el 80 por ciento del grupo de Inflectra requirió readmisión hospitalaria frente al 5 por ciento del grupo de Remicade. Y el 93 por ciento del grupo de Inflectra mostró un aumento en la proteína C reactiva (PCR), mientras que el 100
por ciento del grupo Remicade tuvo una disminución en CRP.⁸
Aún así, el Dr. Charles tiene esperanzas en la eficacia de futuros biosimilares. “¿Cómo sabemos, sin ensayos clínicos, que un biosimilar en realidad puede no ser mejor que su biológico? Algunas personas se sientan a la mesa como si el biosimilar fuera a ser 'igual de bueno'”, dice. “En realidad, son productos diferentes y es posible que algunos biosimilares tengan un mejor perfil que el original. Tal vez el biosimilar trate mejor la afección y tal vez tenga menos efectos secundarios. Pero, ¿cómo sabemos eso? Nunca lo sabremos a menos que estos medicamentos se prueben adecuadamente en ensayos clínicos. Creo que deberíamos sentarnos a la mesa con la noción de que el producto biosimilar no es lo mismo y puede ser mejor. Ciertamente es posible. ¿Por qué suponemos que el biosimilar va a ser igual o peor?”.
Seguridad. En agosto, la empresa farmacéutica y biotecnológica india Intas Biopharmaceuticals detuvo la distribución de su biosimilar inyectable, Razumab, después de solo dos meses en el mercado.⁹ Utilizado para tratar la degeneración macular, el fármaco provocaba reacciones adversas como inflamación en los ojos de los pacientes. LaMotte expresa preocupaciones relacionadas en los Estados Unidos: “La pregunta para nosotros fue: ¿Tiene la FDA suficientes inspectores en todo el mundo para inspeccionar a todos estos fabricantes diferentes y obtener los datos necesarios para aprobar un biosimilar? Todavía no hay una buena respuesta a esta pregunta”.
Responsabilidades y sustituciones de los farmacéuticos. Aunque las leyes difieren de un estado a otro, en muchos estados, los farmacéuticos pueden cambiar un medicamento por uno genérico en lugar de despachar uno de marca, y pueden hacerlo sin informar a los médicos y pacientes. Debido a que los biosimilares no son idénticos a sus biológicos de referencia, cambiar de un biológico a un biosimilar, o viceversa, podría plantear problemas considerables. Los médicos deben recordar escribir las recetas con claridad, bloqueando dichas sustituciones diciendo: "Dispensar como está escrito". Muchas organizaciones de interés para los pacientes creen que la FDA debe abordar este problema más a fondo.
Intercambiabilidad. Para ser considerado intercambiable, un biosimilar debe poder producir el mismo resultado clínico que un biológico en todos los pacientes sin aumentar el riesgo de efectos secundarios o disminuir la eficacia. Actualmente no hay biosimilares que sean intercambiables.
Sin embargo, teniendo en cuenta que lo que es cierto para un biológico probablemente también lo será para un biosimilar, Verb de la Federación de Hemofilia de América dice: “Hay una parte de inmunogenicidad realmente alta de nuestros pacientes. Alrededor del 30 por ciento de nuestra población desarrolla un inhibidor mientras usa un biológico. Eso significa que sus cuerpos básicamente comen su factor de coagulación. Hay muchos problemas para nosotros, incluso al cambiar los productos biológicos actuales aprobados por la FDA. Hay datos anecdóticos en la comunidad de que cambiar de medicamento conduce a una mayor tasa de desarrollo de inhibidores, por lo que se vuelve cada vez más importante para nuestra población que tengan productos biológicos que hayan pasado por todos estos ensayos clínicos y hayan pasado por este enorme sistema de aprobación. Ahora habrá productos biosimilares posteriores que podrían no probarse con las mismas concentraciones, por lo que para nosotros es lo que causa gran parte del debate y la preocupación”.
Hoy en día, no hay forma de garantizar que un biosimilar altamente complejo actuará exactamente como su producto biológico de referencia. Sin embargo, el Dr. Charles mantiene la esperanza de que algún día los biosimilares menos complejos puedan duplicarse y considerarse intercambiables. “No creo que todos los biosimilares sean tan complejos que no pueda haber uno que sea duplicable”, dice. “Pero, ¿cómo sabes que es intercambiable? Con ensayos clínicos detallados para demostrar esa intercambiabilidad, no solo la afirmación de que es intercambiable”.

El tiempo dirá

Los pros y los contras de los biosimilares siguen siendo un tanto hipotéticos, pero significativos, y a medida que la FDA resuelve las preocupaciones de seguridad, el futuro del mercado de medicamentos de EE. UU. emergerá gradualmente. Los nuevos biosimilares bajo revisión de la FDA incluyen la versión de Epogen de Amgen de Hospira, la versión de Remicade de Celltrion y la versión de Neupogen de Apotex.¹⁰ Es emocionante pensar en tener más opciones para los pacientes, pero las organizaciones de interés de los pacientes dudan por una buena razón.
“Creo que hay esperanza para los biosimilares, y la comunidad los espera con ansias, pero tienen que suceder un par de cosas para garantizar su seguridad”, dice Verb. LaMotte está de acuerdo: “Nos encantaría tener medicamentos en el mercado que cuesten menos, porque estamos hablando de medicamentos caros. Pero también queremos que esos medicamentos sean seguros y efectivos, y eso requiere cierta garantía por parte del organismo regulador, y los medicamentos se vigilarán cuidadosamente. Esa es la preocupación número uno de la FDA, y están planteando estos problemas porque quieren que la seguridad y la eficacia sean la prioridad número uno”.

MEREDITH WHITMORE es profesora de inglés y periodista independiente en el Noroeste.
Referencias
1. Informes ISR. Educación biosimilar: ¿Quién sabe qué acerca de los genéricos biológicos y cómo están tomando decisiones? Consultado en www.isrreports.com/wp-content/uploads/2013/09/ISR-biosimilar-consumer-infographic-printer_friendly.pdf.
2. Asociación de Farmacéuticos Genéricos. Biosimilares en la UE. Consultado en www.gphaonline.org/gpha-media/gpha-resources/biosimilars-in-the-eu.
3. ExpressScripts. El potencial de $250 mil millones de biosimilares. Consultado en lab.express-scripts.com/insights/industry-updates/the-$250-billion-potential-of-biosimilars.
4. Novartis lanza el primer fármaco 'biosimilar' de EE. UU. con un descuento del 15 por ciento. Reuters, 3 de septiembre de 2015.
Consultado en www.reuters.com/article/2015/09/03/us-novartis-drug-idUSKCN0R30C220150903.
5. Kopenski FR. Comprender los biosimilares y proyectar los ahorros de costos para los empleadores.
Milliman, 6 de abril de 2012. Consultado en milliman.com/insight/health/Understanding-biosimilars-and-projecting-the-cost-savings-to-employers.
6. Blackstone EA y Joseph PF. La economía de los biosimilares. Beneficios de salud y medicamentos estadounidenses, 6(8), 469-478. Consultado en www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4031732.
7. Salud Cotidiana. Guía de tratamiento y manejo de la artritis reumatoide: productos biológicos para la AR. Consultado en www.everydayhealth.com/hs/rheumatoid-arthritis-treatment-management/biologics.
8. Organización Europea de la Enfermedad de Crohn y la Colitis. P505 Biosimilar pero no igual. Consultado en www.ecco-ibd.eu/index.php/publications/congress-abstract-s/abstracts-2015/item/p505-biosimilar-but-not-the-same.html.
9. Dandekar V. Intas corta los suministros de Razumab después de reacciones oculares adversas. The Economic Times, 21 de agosto de 2015. Consultado en economictimes.indiatimes.com/2015-08-21/news/65706153_1_cold-chain-lucentis-inflammation.
10. Stanton D. Los biosimilares aterrizan en los EE. UU. cuando Sandoz lanza Zarxio. BioPharma Reporter, 3 de septiembre de 2015. Consultado en www.biopharma-reporter.com/Markets-Regulations/Biosimilars-land-in-the-US-as-Sandoz-launches-Zarxio.