La cobertura de algunos medicamentos por parte de los planes de salud puede ser una fuente de confusión para el consumidor

Nota: La siguiente historia fue publicada originalmente por Noticias de salud de Kaiser.

Por Julie Appleby
Los pacientes que reciben quimioterapia u otros medicamentos complejos pueden tener un pánico repentino cuando compran un seguro de salud: sus medicamentos a menudo no parecen estar cubiertos.
“La gente piensa, 'Dios, ¿qué hago ahora?'”, dijo Anna Howard, directora de políticas de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer.
A pesar del consejo de comparar precios antes de seleccionar un plan, los consumidores pueden encontrar que obtener respuestas sobre la cobertura de medicamentos puede ser un ejercicio de frustración, a pesar de un requisito de la ley federal de salud que las aseguradoras proporcionen listas de los medicamentos recetados incluidos en sus planes.
Eso se debe a que muchos tratamientos, en particular los tratamientos intravenosos como los que se usan para el cáncer, la hemofilia o la esclerosis múltiple, están cubiertos por una parte separada de un plan de seguro, no por el beneficio de farmacia. Y los detalles de la cobertura de medicamentos de ese beneficio médico pueden ser difíciles o imposibles. para encontrar en línea. Pero es importante conocer la información porque los medicamentos tienden a ser costosos, por lo que si no están cubiertos, es posible que los pacientes tengan que pagar de su bolsillo, cambiar a diferentes tratamientos o apelar al plan.
Es bastante sencillo consultar los formularios en línea de medicamentos cubiertos por farmacias, como tratamientos para el colesterol o medicamentos para la presión arterial.
Pero buscar medicamentos de beneficio médico es mucho más complicado para los consumidores y puede implicar hacer clic en capas de sitios web. Incluso averiguar si un medicamento es parte de la cobertura de beneficios médicos en lugar del formulario de la farmacia no es fácil.
“No he podido encontrar eso y me gano la vida haciendo esto”, dijo Katie Verb, directora asociada de política y relaciones gubernamentales de la Federación de Hemofilia de América.
Los medicamentos de beneficio médico son principalmente tratamientos complejos que se infunden o inyectan en un entorno médico, como el consultorio de un médico o una clínica de quimioterapia. Por el contrario, los medicamentos del lado de la farmacia generalmente son píldoras o son inyecciones autoadministradas.
Al realizar una búsqueda, los consumidores pueden necesitar saber a qué “clase terapéutica” pertenecen sus medicamentos, o posiblemente sus nombres genéricos. Incluso entonces, es posible que la información no esté disponible en línea. Las líneas telefónicas de las aseguradoras tampoco siempre tienen información sobre la cobertura de medicamentos de beneficios médicos.
Las aseguradoras admiten la dificultad para encontrar la información sobre los medicamentos intravenosos cubiertos por el beneficio médico.
“Requiere trabajo preliminar”, dijo Don Liss, médico y vicepresidente de programas clínicos en Independence Blue Cross en Pensilvania. “Estas llamadas me las transfieren en ocasiones”.
¿Qué tipo de trabajo de piernas?
Este reportero trató de encontrar la respuesta a una pregunta aparentemente simple planteada por un amigo: ¿El medicamento de quimioterapia que necesitará pronto, Abraxane, está cubierto por alguno de los planes de seguro en su área?
Usando los directorios disponibles a través del mercado del gobierno federal, healthcare.gov, uno podría ubicar rápidamente médicos, hospitales y laboratorios dentro de la red para planes de seguro en su área. No sucedió lo mismo con Abraxane, aprobado en 2005 para tratar el cáncer de mama metastásico.
Escribirlo en el buscador de medicamentos de una importante aseguradora, CareFirst BlueCross Blue Shield en Virginia, no arrojó información. Tampoco apareció en una búsqueda inicial de medicamentos cubiertos en planes de Innovation Health, una asociación entre Aetna e Inova Health System. El enlace a las listas de medicamentos en healthcare.gov para los planes ofrecidos por UnitedHealth Group no funcionó en absoluto y solo mostraba "no se encontraron registros".
Estos enlaces rotos y la información faltante se observaron en dos estudios recientes realizados por el Red de Acción contra el Cáncer, que concluyó que simplemente confiar en los sitios web de las aseguradoras o en el mercado en línea no es suficiente. El grupo, que estudió los planes de salud vendidos a través de bolsas federales y estatales en seis estados, también descubrió que la cobertura de medicamentos intravenosos no estaba clara en la mayoría de los planes.
Verb y otros defensores dicen que también se debe publicar información sobre medicamentos de beneficios médicos, señalando algunos estados, incluidos West Virginia y Texas, con nuevas leyes que requieren que las aseguradoras brinden "información suficiente para determinar si un medicamento específico está cubierto cuando lo proporciona un proveedor". médico o clínica”.
Una dificultad de proporcionar listas de tratamientos de beneficios médicos en los sitios web del mercado, dicen las aseguradoras, es que hay matices con muchos tratamientos. No es sólo una cuestión de sí o no.
Algunos medicamentos oncológicos, por ejemplo, están cubiertos para ciertos tipos de cáncer, pero no para otros, dijo Liss en Independence.
Señaló que en el sitio web de Independence, los consumidores pueden acceder a una pestaña llamada "pólizas médicas", luego escribir el nombre de un medicamento para encontrar pólizas de cobertura para varios tratamientos bajo el beneficio médico. Al hacerlo, Abraxane muestra que es un medicamento cubierto para el cáncer de mama metastásico y algunos otros tipos de cáncer.
Además de buscar "pólizas médicas" en los sitios web, ¿qué otros pasos pueden tomar los consumidores para averiguar si sus medicamentos están cubiertos?
Intente buscar por tipo de droga.
Cuando una búsqueda inicial de la función "buscador de medicamentos" no dio con Abraxane, el sitio de Innovation Health sugirió buscar por "clase terapéutica". Pero hay muchas clases y subtipos, algunos con nombres como "inhibidores de la vía del erizo" o "mostazas nitrogenadas". Los consumidores pueden necesitar consultar a sus médicos oa las compañías farmacéuticas para averiguarlo.
Pregúntele a su médico oa la oficina de facturación.
Los oncólogos generalmente saben qué medicamentos están cubiertos por las aseguradoras locales y cuáles son más problemáticos. Los gerentes de la oficina de facturación también están familiarizados con la cobertura, así que pregunte y sea específico sobre la aseguradora y el plan que se está considerando. Muchas aseguradoras cubren todos los tratamientos recomendados por la Red Nacional Integral del Cáncer, una alianza sin fines de lucro de 26 importantes centros oncológicos.
Compruebe el nombre genérico.
Algunos medicamentos se enumeran por nombre genérico. Abraxane, por ejemplo, es el nombre comercial de un tipo de paclitaxel. Ingresar ese nombre genérico en el buscador de medicamentos de Innovation lo ubicó en el formulario. Aún así, eso no funciona siempre. El sitio web de CareFirst tampoco incluía paclitaxel.
Llame al plan.
Tenga el nombre exacto del plan que está considerando, ya que los formularios y las pólizas pueden variar, incluso dentro de la misma aseguradora. Las regulaciones federales dicen que la información debe estar disponible tanto para los clientes potenciales como para los existentes. Pero es posible que los representantes de ventas no tengan información sobre los medicamentos cubiertos por el beneficio médico, en lugar del lado de la farmacia.
El personal de ventas y servicios para miembros de CareFirst descubrió que Abraxane estaba cubierto por el beneficio médico en un formulario de 2015, pero los representantes dijeron que la lista de 2016 no estaba disponible. Eventualmente, el representante de relaciones públicas de CareFirst dijo que la lista de especialidades de 2015 no cambiará para 2016, por lo que el medicamento está cubierto.