Washington Wire: mayo de 2022

Los tribunales federales abordan cuestiones relacionadas con los ajustadores del acumulador de copagos

Mientras HFA y sus aliados continúan abogar por leyes y regulaciones sólidas Con respecto a la asistencia de copagos, también estamos monitoreando un par de casos judiciales notables (¡aunque difíciles!) relacionados con ajustadores acumuladores de copagos (CAAP) y maximizadores de copagos.

El 4 de mayo, el fabricante de medicamentos Johnson & Johnson demanda presentada en un tribunal federal contra SaveOnSP, un intermediario de beneficios de medicamentos que opera programas de “maximización de copagos”, una especie de primo de los CAAP.

Así es como funcionan los maximizadores de copagos, implementados por SaveOnSP e intermediarios de medicamentos similares:

• En coordinación con el plan de salud del paciente y/o PBM, el intermediario reclasifica uno o más medicamentos como “no esenciales”.
• eliminando así los medicamentos de las protecciones de la Ley de Atención Médica Asequible que limitan el costo compartido del paciente por el medicamento, y
• permitir que el plan cobre copagos muy por encima de los límites de la ACA;
• luego exigir que el paciente se inscriba en el programa maximizador del intermediario (que a su vez inscribe al paciente en el programa de asistencia de copagos del fabricante), para poder pagar los copagos elevados, pero
• dirigir todos los dólares de costos compartidos (proporcionados por el programa de asistencia de copagos del fabricante) al plan de salud, sin que ninguno de esos gastos se acredite a los deducibles del paciente o a los máximos de gastos de bolsillo.

SaveOnSP y entidades similares operan programas de maximización de copagos dirigidos a medicamentos para trastornos hemorrágicos, así como a los medicamentos enumerados en la demanda de J&J.

J&J en su demanda judicial detalla cómo SaveOnSP promueve estos programas de maximización de copagos, señalando que “si bien SaveOnSP se involucra en estos cursos de conducta ilícitos para aumentar las ganancias, desafortunadamente tiene un gran costo para los pacientes”. J&J solicita una indemnización por interferencia contractual y prácticas comerciales engañosas.

En un litigio no relacionado, un tribunal de distrito de EE. UU. el 17 de mayo^el volcado una regla federal de Medicaid que (según el demandante PhRMA) podría haber provocado que algunos fabricantes de medicamentos eliminaran sus programas de asistencia de copagos. Lo que está en juego en el caso: cómo interpretar una ley federal que exige que los fabricantes de medicamentos vendan sus productos a Medicaid al “mejor precio” que ofrecen a cualquier comprador comercial. La norma reconocía que las CAAPS redirigen el valor de la asistencia de copagos de los pacientes a las aseguradoras de salud; por lo tanto, concluyó la regla, esos dólares deben verse como concesiones de precios de los fabricantes a los compradores comerciales. Esta posición habría requerido que los fabricantes de medicamentos redujeran los precios que cobran cuando venden a Medicaid en una cantidad igual al valor de sus programas de asistencia de copagos.

Al revocar la norma, el juez escribió que no es razonable poner a los fabricantes en apuros por información y transacciones fuera del control de los fabricantes, es decir, si el plan de salud de un paciente determinado lo ha sometido a un ajustador acumulador de copagos. en un declaración, PhRMA declaró la decisión judicial es “una victoria para los pacientes”.

Ninguno de estos casos es la última palabra sobre los ajustadores o maximizadores de acumuladores de copagos, pero ambos tienden en una dirección positiva. La HFA continuará dando seguimiento y brindando actualizaciones sobre los procedimientos legales que afectan la asistencia de copagos.

Golpes rápidos

• Expertos en políticas sanitarias, aseguradoras de salud, y legisladores de la casa Reiteró los llamamientos para que el Senado apruebe una legislación que amplíe los subsidios de la ACA (que se hicieron más generosos con la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021, pero solo hasta finales de 2022). Si el Congreso no actúa rápidamente, las primas de seguros podrían dispararse millones de americanos. HFA y grupos de pacientes aliados Se hizo eco de este llamado, instando al Congreso a extender los subsidios y actuar para cerrar la brecha de cobertura de Medicaid.
• El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. señaló que una vez más renovar la declaración de emergencia de salud pública, en lugar de permitir que el PHE expire el 15 de julio^el, según lo previsto actualmente. (El HHS ha prometido a los gobiernos estatales que avisará con 60 días de antelación antes de finalizar el PHE; cuando el 15 de mayo^el(Las políticas llegaron y se fueron sin ningún anuncio, las partes interesadas concluyeron que el PHE probablemente se extenderá por otro período de 90 días, hasta mediados de octubre). Si bien el PHE permanece en vigor, los estados generalmente no pueden cancelar la inscripción de los beneficiarios existentes de sus programas de Medicaid. Sin embargo, HHS ha comenzado a planificar para el regreso a las renovaciones y redeterminaciones regulares de Medicaid cuando finalice el PHE, cuando sea que eso suceda. En mayo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del HHS lanzaron mejoras a medicaid.gov para facilitar a los beneficiarios la renovación de su cobertura.
• HFA, con NHF (y, además, como parte de All Copays Count Coalition), presentó comentarios a la Comisión Federal de Comercio de EE. UU. en relación con una investigación de la FTC sobre las operaciones de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Más de 500 partes interesadas enviaron comentarios, incluidos los farmacéuticos; grupos de empleadores; asociaciones médicas; miembros del Congreso.
• El proyecto de ley sobre acumulación de copagos de Maine (LD 1783) se convirtió en ley en mayo. Maine se convierte en el 14^el estado con protecciones del ajustador del acumulador de copagos vigentes. También en mayo, las protecciones del acumulador de copagos de Nueva York fueron aprobadas por ambas Cámaras de la Asamblea estatal, camino al escritorio del Gobernador. ¡Felicitaciones a los defensores de Maine y Nueva York que trabajaron tan incansablemente para lograr la aprobación de estos proyectos de ley! Mientras tanto, los proyectos de ley CAAP siguen pendientes en varios otros estados; Otros estados (Kentucky, Virginia y pronto Luisiana) han aprobado enmiendas a sus leyes CAAP para incluir una cláusula de ahorro proteger a los consumidores en planes de salud con deducibles altos.