Los miembros de la comunidad de trastornos de la coagulación acudieron a compartir sus experiencias con el tratamiento de los trastornos hemorrágicos con la FDA.
HFA trabajó con socios como NORD, PPTA y NHF para garantizar que nuestra comunidad estuviera representada de manera efectiva.A Pacientes y defensores de todas las edades, de todos los orígenes y con diferentes afecciones acudieron a compartir con la FDA sus esperanzas, temores, aspectos destacados y ensayos en el tratamiento de sus afecciones.
A continuación se muestra el testimonio del Excmo. Donald S. Goldman (retirado), quien compartió sus experiencias a lo largo de siete décadas de tratamiento de la hemofilia, desde la recepción de sangre entera hasta el factor, al tiempo que detalló sus esperanzas para los ensayos contemporáneos de terapia contra la hepatitis C. Donald hizo un trabajo maravilloso al explicar que no hay dos pacientes que reciban la misma atención y pidió a la FDA que garantice una amplia gama de opciones de tratamiento seguras, efectivas y asequibles para la comunidad de hemofilia.
Cumpliré 70 años el 10 de octubre. A lo largo de siete décadas he visto mejoras importantes en la seguridad y eficacia de los tratamientos, así como en cuestiones de almacenamiento, volumen, facilidad de administración y duración de la eficacia. Tengo confianza en que mis bisnietos se beneficiarán de avances milagrosos en el tratamiento y tal vez de una cura.
Mi recomendación es que sigamos buscando mejoras en todos estos ámbitos. Los pacientes y sus Centros de Tratamiento de Hemofilia (HTC) deben tener acceso a nuevos avances con una comprensión completa de sus riesgos y beneficios. Se deben exigir estudios de fase IV en todos los tratamientos novedosos.
El 21 de diciembre de 1991, hice una presentación ante el Comité Asesor de Productos Sanguíneos de la FDA, que en ese momento estaba considerando el primer factor recombinante. Me dijeron que algunos médicos habían instado a que se negara la aprobación debido al posible desarrollo de inhibidores. Decidí responder. Casi 25 años después, mi consejo sigue siendo válido.
Le expliqué que la primera vez que recibí medio litro de sangre entera fue antes de la Guerra de Corea.
Luego recibí plasma y luego plasma fresco congelado. Cada transfusión conllevaba el riesgo de sensaciones extrañas, escozor, sabores desagradables, urticaria intensa y riesgo de hepatitis.
Cuando quise hacer una prueba para las ligas menores, tuve que elegir entre el riesgo de lesionarme y el riesgo de sentirme diferente de mis compañeros. Cuando comencé a usar crio (10 o más bolsas a la vez), a veces las unidades estaban teñidas de verde, casi fluorescentes, como resultado de que el donante tomaba píldoras anticonceptivas. Cuando condujimos a Montreal de vacaciones, tuvimos que trazar un itinerario que incluyera lugares para comprar hielo seco para poder mantener la congelación criogénica.
Solíamos llamar a algunos de los intentos iniciales de liofilizar criogénicamente “chicle de globo”, en relación con la consistencia del producto resultante. Los esfuerzos por purificar aún más el factor fueron ridiculizados, comparándolos con el comercial de pasta de dientes Pepsodent, como "tratar de eliminar el amarillo".
Después de una conferencia del NHLBI titulada “Problemas no resueltos en la hemofilia”, mi médico informó que existían riesgos de que el uso prolongado de factor causara daño hepático, enfermedad renal o enfermedades infecciosas a partir de plasma de origen pagado. Esos riesgos no me disuadieron porque antes mi vida se había visto impulsada por dolorosos episodios de sangrado, estar postrado en cama y pasar tiempo en salas de emergencia. Las perspectivas de escuela, carrera y una vida normal eran escasas. El factor y la atención domiciliaria me liberaron del dolor y la discapacidad grave y me hicieron la vida más plena.
Cuando el SIDA apareció por primera vez, algunos médicos dijeron que el SIDA ni siquiera se transmitía a través de productos sanguíneos; otros decían que el SIDA no era un problema mayor que la hepatitis B, y otros tenían miedo. Las preguntas sobre factor versus crio estaban siempre presentes porque el sector voluntario que fabricaba crio se negaba a preguntar a los donantes de sangre sobre comportamientos de alto riesgo.
Cuando apareció por primera vez el factor tratado térmicamente, algunos pensaron que podría alterar la molécula y causar inhibidores. Algunos argumentaron que el aumento del costo no justificaba su uso. Luego hubo muchos tipos de tratamiento térmico, diferentes temperaturas, diferentes estabilizadores y diferentes períodos de tiempo.
Una vez hubo escasez de factor y solo me quedaban dos dosis en casa. Era un miércoles por la noche del fin de semana de Acción de Gracias y sentí el comienzo de una hemorragia en la rodilla. Tuve que decidir si debía usar o no una de las dos dosis que me quedaban cuando aún me quedaban cuatro o cinco días de fin de semana por delante.
Cuando aparecieron en escena los productos de disolvente-detergente y anticuerpos monoclonales, parecían ser mejores opciones. Pero también recuerdo haber aprendido sobre las seroconversiones en Alemania y haberme recordado el riesgo de errores de fabricación y problemas de la Cruz Roja.
Le expliqué al Comité Asesor de Productos Sanguíneos que, si bien no sabía qué elección haría si hubiera un producto recombinante disponible, lo que quería era que mi HTC y yo tuviéramos todas las opciones para que pudiéramos elegir con conocimiento de todas las opciones. beneficios y riesgos potenciales.
Esa presentación fue hace casi un cuarto de siglo. Cuando me enteré de este programa de la FDA, releí mi declaración de 1991 y pensé en lo relevante que seguía siendo.
Déjame ponerte al día. Entre 1992 y 2009, seguí usando factor y me sometí a dos reemplazos de rodilla que me permitieron desempeñarme como juez del Tribunal Superior. Disfruté de esa carrera y presidí importantes juicios penales y civiles. Ahora hago mediación a tiempo parcial y paso tiempo con mi esposa y mis 4 nietos y viajo cuando es posible. Todavía estoy recibiendo cuidados domiciliarios y uso factor recombinante. Mis médicos recomiendan la profilaxis pero yo no la cumplo plenamente. Tengo algunas hemorragias intermenstruales, por lo que uso unas 20.000 ui al mes. Esto cuesta alrededor de $250,000 por año, todo cubierto por Medicare y cobertura suplementaria.
La FDA me ha pedido que analice las consideraciones que conlleva probar nuevos productos. Permítanme usar el nuevo producto de Biogen, Eloctate, como ejemplo. Una consideración es el costo. Con más de $250.000 al año, incluso un pequeño copago está mucho más allá de mis posibilidades. Actualmente, el producto que uso no tiene copago. Usar factor cada cuatro días en lugar de tres veces por semana significa menos desgaste en mi vena de “viejo fiel” que no dejaré que nadie más toque. Por otro lado, si desarrollo la enfermedad de Parkinson, encontrar una vena podría resultar más difícil. Además, un factor de mayor duración es importante cuando se viaja en muchos frentes (mantenimiento de los niveles de factor VIII, almacenamiento, emergencias), por nombrar algunos. El próximo mes de febrero viajaré durante 16 días. En dosis cada dos días, necesito llevar 8 dosis más 4 más para emergencias, o un total de 12 dosis. Sólo necesitaría llevar 8 dosis de un factor de mayor duración, cantidad mucho más cómoda para viajar. Llevar muchos factores y otros medicamentos en el equipaje de mano es un desafío. Un calendario de dosificación de una vez cada cuatro días también ayudaría a superar el problema de la adherencia. Por otro lado, suelo seguir el dicho de que si el tratamiento actual está funcionando bien, no lo cambies. Suponiendo la disponibilidad de cobertura de seguro y mi edad, probablemente cambiaré pronto, pero no estoy seguro de recomendar lo mismo a un niño pequeño que se enfrenta a un tratamiento de por vida.
Otras empresas pronto tendrán nuevos productos más duraderos que utilizan PEGilación en lugar de tecnología Fusion. Estos productos serán controvertidos. Los defensores de la fusión pueden afirmar que la PEGilación puede provocar la acumulación de compuestos de gran peso molecular en el hígado y otros órganos, aunque sin consecuencias conocidas. Los defensores de la PEGilación pueden señalar la novedad de Fusion y sus consecuencias desconocidas a largo plazo.
Si bien pude escapar de la infección por VIH, no escapé de la hepatitis C. En 2010, un tratamiento con interferón y ribavirina no me benefició. De hecho, mi carga viral aumentó durante el tratamiento. Desarrollé cirrosis, no tenía energía ni resistencia y entré en una lista de trasplante. Luego, a principios de 2014, aparecieron nuevos medicamentos disponibles y mi hepatólogo sugirió una terapia combinada no autorizada. Las aseguradoras rara vez cubren el uso no autorizado, particularmente para una costosa combinación de medicamentos que cuesta alrededor de $2,000 por día. Estuvieron de acuerdo en cubrirlo y en 10 días mi carga viral era indetectable sin efectos secundarios y sigue siendo indetectable. Cuando se informaron recaídas en personas con cirrosis que no habían respondido al tratamiento anterior, mi médico quiso continuar la medicación durante otras 12 semanas. No estoy seguro de qué habría hecho si las aseguradoras hubieran negado el costo adicional de $150,000, pero lo aprobaron, por lo que no se presentó ninguna elección difícil.
Por tanto, como puede ver, el costo es un aspecto importante del equilibrio entre opciones y riesgos. Tener un tratamiento eficaz no tiene importancia si no es asequible. En mis viajes a América Latina, conocí a un joven que apenas podía caminar y necesitaba desesperadamente un reemplazo de rodilla, pero no podía pagar el factor necesario para cubrir la cirugía.
Lo importante es muy individual. Para el niño con venas difíciles y antecedentes de infecciones en los puertos, una mejor forma de administración es clave. Para alguien con un inhibidor, un nuevo tratamiento para los inhibidores es clave. Para aquellos con articulaciones ya dañadas, se necesitan nuevos componentes de artroplastia. Para aquellos que no pueden permitirse el lujo del factor, particularmente en los países menos desarrollados, los biosimilares ofrecen la esperanza de una presión competitiva para hacerlo más asequible. Para mí, con nietos portadores, se requiere una cura absoluta.
Por eso concluyo con el mensaje de que siempre habrá opciones y riesgos en el tratamiento de una afección médica crónica compleja. La decisión sobre qué opciones tomar y qué riesgos asumir es altamente individualizada y requiere una cuidadosa consideración mediante discusiones colaborativas entre los pacientes, sus familias y los CTH. Si bien el factor de acción prolongada tiene el potencial de hacer que la adherencia y la profilaxis efectiva sean alcanzables desde el nacimiento, los avances en el tratamiento no se detuvieron con plasma fresco congelado, crioprecipitado, liofilización, tratamiento térmico, detergentes solventes, recombinantes, fusión o PEGilación. Y no debe detenerse ahora porque incluso las mejoras incrementales ofrecen mejores opciones para las personas con hemofilia de hoy y para las generaciones venideras. No hay una única respuesta. No hay una sola opción. No existe un riesgo uniforme. El trabajo de la FDA es maximizar esas opciones y asegurarse de que los pacientes y los HTC estén informados para que puedan elegir sus riesgos.
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