Cinco nuevos avances en hemofilia

Esta publicación apareció por primera vez en Vector,un blog del Boston Children's Hospital y fue escrito por Ellis Neufeld, Doctor en Medicina, doctorado, hematólogo en Dana-Farber/Centro de Trastornos Sanguíneos y Cáncer Infantil de Boston. A 
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Desde nuevos fármacos de acción más prolongada hasta prometedores ensayos de terapia génica, muchas cosas están cambiando en el tratamiento de hemofilia, el trastorno hemorrágico hereditario en el que la sangre no coagula. El Mes de Concientización sobre la Hemofilia llegó en un momento de progreso y desafíos pendientes.

1. Se están introduciendo muchos más productos de tratamiento, incluidos algunos que duran más.

Las personas con hemofilia carecen o tienen defectos en un “factor”, una proteína sanguínea que ayuda a la formación de coágulos normales. De las aproximadamente 20.000 personas con hemofilia en los EE. UU., alrededor del 80 por ciento tiene hemofilia A, causada por un nivel anormalmente bajo de factor VIII, y la mayoría del resto tiene hemofilia B, causada por niveles anormalmente bajos de factor IX. Muchos pacientes con hemofilia grave se administran infusiones intravenosas profilácticas del factor faltante para prevenir hemorragias (que de otro modo pueden provocar una enfermedad articular incapacitante cuando la sangre se filtra en la articulación y las enzimas liberadas por las células sanguíneas erosionan el cartílago).
Los factores de la hemofilia tradicionalmente tienen una vida media tan corta que tendemos a tratar a los pacientes cada dos días con factor VIII y dos veces por semana con factor IX. Los dos primeros productos de mayor duración llegaron al mercado el año pasado y hay más en camino. Ahora, con el factor IX, es posible recibir una infusión sólo una vez por semana y no sangrar. Esto realmente está cambiando nuestra forma de pensar sobre la enfermedad. Hasta ahora, los productos de factor VIII de acción más prolongada aún no son lo suficientemente duraderos como para marcar una diferencia tan dramática en la frecuencia de las infusiones. Y crear factores de acción realmente duradera sigue siendo un desafío.

2. Otros productos nuevos están llegando al mercado a medida que los factores pierden la patente.

La expiración de las patentes abre un campo que en 2014 estaba limitado a unos pocos productos. Algunas empresas están considerando fabricar biosimilares (productos similares a genéricos para moléculas proteicas complejas) para los factores más caros.
Mientras tanto, los médicos están tratando de superar la exageración que a menudo acompaña a la introducción de nuevos productos para ayudar a los pacientes a comprender lo que realmente está sucediendo. Estoy a punto de dirigir un estudio observacional para la Red Estadounidense de Trombosis y Hemostasia que seguirá a los pacientes mientras cambian a los productos más nuevos y evaluará qué tan bien funcionan los productos en términos de seguridad y qué tan bien previenen las hemorragias. Estamos tratando de sacar este tipo de estudio observacional de las manos exclusivas de las compañías farmacéuticas, que realizan estudios patentados de sus productos particulares y, en cambio, recopilan datos que abarcan todas las marcas.

3. La terapia génica es el próximo gran avance.

La terapia génica está progresando mucho más rápido para el factor IX que para el factor VIII, porque el gen del factor VIII es físicamente tan grande que no encaja perfectamente en el vector que administra la terapia génica. Sin embargo, en el caso del factor IX, el vector puede administrarse mediante una infusión intravenosa. Luego viaja directamente al hígado, que es donde se produce el factor. La terapia parece ser muy segura, según los primeros resultados publicados en 2011 y actualizados en 2014. Aunque no funciona para todos, los investigadores están llegando al punto en el que creen que pueden convertir de manera confiable la hemofilia grave en una enfermedad moderada o leve. Si realmente pudieran convertir la hemofilia grave en hemofilia leve con una infusión intravenosa, cambiaría por completo todo el campo de la hemofilia, haciendo que la profilaxis con factor sea cosa del pasado. Los ensayos de terapia génica están comenzando con adultos; La terapia será más difícil en los niños porque el gen añadido se diluiría en el hígado en crecimiento.

4. Los nuevos regímenes requieren infusiones profilácticas menos frecuentes, incluso con productos menos duraderos.

Tradicionalmente, los médicos estadounidenses hacían que los pacientes se inyectaran ellos mismos dos o tres veces por semana para aumentar el factor faltante al uno por ciento de su sangre, bajo la teoría de que este era el umbral necesario para prevenir hemorragias. Investigadores canadienses demostraron que sólo se puede comenzar el tratamiento una vez por semana, y varios centros estadounidenses están siguiendo este régimen. Si previene el sangrado, entonces el paciente sigue un régimen de una vez a la semana incluso si su nivel de factor está por debajo del uno por ciento. Si no previene el sangrado, se aumenta la frecuencia de la infusión. Ahora utilizamos a menudo este régimen con nuestros hijos pequeños. Si una vez a la semana funciona, una enfermera de atención domiciliaria puede venir y administrar una vía intravenosa en lugar de insertar quirúrgicamente un puerto. También nos ayuda a saber qué es lo que realmente necesita el paciente.

5. El mayor desafío: reducir el riesgo de anticuerpos inhibidores que impiden que los factores funcionen.

Si el cuerpo de un paciente trata el factor como una proteína extraña y produce un anticuerpo que le impide funcionar, es como si ni siquiera le hubieran administrado una dosis. Podemos deshacernos de los inhibidores en dos tercios de los pacientes que los obtienen mediante la Inducción de Tolerancia Inmunitaria, administrando suficiente factor (diariamente, durante meses o incluso años) para confundir al sistema inmunológico y hacerle olvidar que es una proteína extraña. Sin embargo, alrededor del 10 por ciento de los pacientes quedan con niveles altos de inhibidores que no podemos superar, lo que altera la vida y puede ser terrible. Hay indicios de experimentos en ratones de que algunos de los factores más nuevos podrían reducir la incidencia de inhibidores en personas con hemofilia grave. Pero los ratones no son personas. Si esto resulta ser cierto en humanos, sería un gran avance.