Los límites en la asistencia para copagos pueden amenazar la seguridad financiera de las familias

Por el Equipo de Políticas y Defensa de HFA, con la asistencia de un profesional actuarial.

Para muchos miembros de la comunidad de trastornos de la coagulación, los programas de asistencia con copagos de los fabricantes de medicamentos son una fuente de alivio financiero y la única protección contra los costos de atención médica de bolsillo perpetuamente elevados. Desafortunadamente, las aseguradoras de salud, citando la necesidad de frenar la inflación médica, se niegan cada vez más a acreditar la asistencia de copagos a los deducibles y máximos de bolsillo de los pacientes, mediante la implementación de "programas de ajuste de acumuladores".

Esta estrategia devuelve miles de dólares de costos compartidos al paciente. Debido a que las implicaciones de este cambio son de gran alcance, abordar este tema se ha convertido en una prioridad de defensa para la HFA y muchos otros defensores de los pacientes.

Los acumuladores crean una gran confusión, riesgos financieros y barreras a la atención. Aquellos que enfrentan un alto costo compartido pueden verse en apuros para pagar los resurtidos de sus recetas, lo que los obligará a considerar la posibilidad de suspender el tratamiento o recurrir a las salas de emergencia para recibir atención. Ambas opciones conducen a malos resultados de salud y a un mayor gasto sanitario general en el corto plazo. Pero las personas expuestas a altos costos de bolsillo año tras año también enfrentan amenazas a largo plazo y extremadamente desproporcionadas a su seguridad financiera y a su bienestar físico.

Cuando la asistencia de copago funciona según lo previsto, reduce en gran medida el costo compartido para quienes deben depender de medicamentos de costo ultra alto. Efectivamente nivela el campo de juego, reduciendo los gastos de bolsillo de esta población a un nivel comparable al de una persona con un riesgo más típico. Si se permitiera que los ajustadores de acumuladores se extendieran por todo el panorama de seguros, la asistencia de copago ya no sería una herramienta eficaz para combatir el alto costo compartido de los pacientes. De repente, muchas personas con un trastorno hemorrágico podrían enfrentar los costos de bolsillo máximos permitidos por su plan de salud, año tras año. La igualdad de condiciones desaparecería y aquellos que dependen de medicamentos de alto costo para preservar su salud enfrentarían una carga financiera marcadamente diferente de aquellos que corren un riesgo más típico.

Hay evidencia que demuestra que esto ya está sucediendo: un artículo de 2019 de RealClearHealth.com informó: “En promedio, las personas con dos o más enfermedades crónicas gastan cinco veces más de su bolsillo que los pacientes sin ninguna enfermedad crónica. Las personas con tres o más enfermedades pagan 10 veces más”.
A modo de ejemplo, examine el gasto en reclamaciones de desembolso de dos personas: Maximum Mike y Average Joe. Ambos tienen un plan del Mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio con un desembolso máximo de $8,550, el límite superior permitido para 2021. El máximo Mike tiene una afección crónica que requiere medicamentos costosos, por lo que alcanzará de manera confiable el límite de gastos de bolsillo de su plan todos y cada uno de los año. El ciudadano promedio gasta el promedio estadounidense en gastos de bolsillo, que es $800 por año, según la Kaiser Family Foundation. La siguiente tabla muestra su gasto acumulado a lo largo del tiempo. (Para este ejercicio, se supone que tanto el límite de gastos de bolsillo de la ACA como el gasto de bolsillo promedio de EE. UU. aumentan un 4,4 por ciento cada año. Esto coincide con el aumento anual promedio en el límite de gastos de bolsillo de la ACA de 2014 a 2021.)

En el primer año, Maximum Mike supera su gasto de bolsillo en $8,550, en comparación con el costo de bolsillo de Joe de $800, para una diferencia de $7,750. Sin protección de asistencia de copago, esta dinámica se repite año tras año y Mike rápidamente enfrenta una abrumadora carga de costos. Dentro de 10 años, sus costos exceden $100,000, mientras que los de Joe permanecen por debajo de $10,000. El siguiente gráfico destaca esta enorme disparidad de costos.

En resumen, está claro que los acumuladores causan daños graves a corto y largo plazo a las personas que dependen de medicamentos de alto costo para mantener su salud. El Mike Máximo y el Joe Promedio son imaginados, pero la comparación de sus gastos proyectados a lo largo del tiempo no es simplemente un ejercicio teórico. Estos gráficos muestran que el dinero ganado con tanto esfuerzo no se deposita en un plan 401k, no se ahorra para la universidad ni se gasta en la búsqueda del sueño americano. Muestran oportunidades perdidas que se harán realidad para nuestras familias y amigos si continúan proliferando los ajustadores de acumuladores. Como comunidad, debemos comprender la amenaza que representan los ajustadores de acumuladores, educar a nuestros legisladores y abogar por el cambio.


Términos que debe conocer

El panorama de los seguros incluye un lenguaje que puede resultar confuso. Es importante conocer estos términos comunes:

Programa de ajuste del acumulador: Los programas de ajustador acumulador son estrategias que los administradores de beneficios farmacéuticos implementan, a menudo, pero no únicamente, en relación con planes de salud de empleadores para grupos grandes. Los AAP se aplican a pacientes que utilizan tarjetas de copago de medicamentos y otras formas de asistencia de copago del fabricante. Según una AAP, un administrador de beneficios de farmacia acepta asistencia de copago para los costos de bolsillo asociados con un medicamento recetado, pero luego no acredita esa cantidad al deducible general o al desembolso máximo del paciente. Esto significa que el PBM retirará el valor total de la tarjeta de copago y aún exigirá que el paciente pague copagos (para reabastecimientos de medicamentos adicionales, visitas al médico, etc.) hasta el desembolso máximo anual. La asistencia del fabricante no se aplicará para satisfacer el máximo anual.

Los estados rojos indican estados que prohíben o limitan el uso del programa de ajustadores de acumuladores para todos los planes individuales y de grupos pequeños.


Ley de Asistencia Asequible: La ACA es una ley de reforma integral de la atención médica promulgada en marzo de 2010. A menudo denominada “Obamacare”, las reformas de la ACA afectan a casi todos los estadounidenses de alguna manera. La ley crea vías de cobertura para las personas que no obtienen seguro a través de su trabajo; protege la capacidad de las personas con condiciones preexistentes de obtener seguros de forma no discriminatoria; requiere que los planes del Mercado cubran beneficios de salud esenciales, incluidos los medicamentos recetados; elimina los límites vitalicios y anuales de los beneficios de salud; limita la exposición anual de los pacientes a los gastos de bolsillo; y más.

Afirmar: Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica envían a su aseguradora médica después de recibir artículos o servicios cubiertos.*

Coseguro: Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20 por ciento) del monto permitido para el servicio. Usted paga el coseguro más los deducibles que deba. Por ejemplo, si el monto permitido por el seguro médico o el plan para una visita al consultorio es $100 y usted alcanzó su deducible, su pago de coseguro del 20 por ciento sería $20. El seguro o plan de salud paga el resto del monto permitido.**

Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.**

Asistencia de copago: La asistencia de copago (a veces llamada “tarjetas de copago” o “cupones”) es dinero que ayuda a los pacientes a pagar los costos de bolsillo de sus medicamentos. Los pacientes con enfermedades crónicas, como trastornos hemorrágicos, necesitan medicamentos especializados para controlar su enfermedad. La asistencia de copago es a menudo la única forma en que pueden afrontar los costos de bolsillo de los medicamentos que les salvan la vida.

Compratir costos: La parte de los costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Este término generalmente incluye deducibles, coseguros y copagos, o cargos similares, pero no incluye primas, montos de facturación del saldo para proveedores fuera de la red ni el costo de los servicios no cubiertos.**

Deducible: El monto que usted debe por los servicios de atención médica cubiertos por su seguro o plan médico antes de que su seguro o plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que haya alcanzado su deducible de $1,000 por servicios de atención médica cubiertos sujetos al deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios.**

Límite de gastos de bolsillo: El monto máximo que deberá pagar por los servicios cubiertos en un año antes de que el plan cubra el 100 por ciento de todos los costos. Generalmente, esto incluye el deducible, el coseguro y los copagos (varía de un plan a otro), pero no las primas. Los planes pueden establecer diferentes límites de desembolso personal para diferentes servicios y algunos planes no tienen límites de desembolso personal.*

De primera calidad: Un pago mensual o anual que usted realiza a su aseguradora para obtener y mantener la cobertura del seguro. Las primas pueden ser pagadas por empleadores, sindicatos, empleados o individuos o compartidas entre diferentes pagadores.*

* Recurso: Glosario de la Fundación Nacional de Hemofilia
de términos de atención médica de uso común

** Recurso: Glosario de Healthcare.gov

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